Секция РКО "Доказательная кардиология" опубликовала информацию о новых исследованиях

Уважаемые коллеги!

Цели секции РКО "Доказательная кардиология" - распространение принципов, методов и достижений доказательной медицины и кардиологии среди практикующих врачей. 

Исходя из этой цели, мы будем делиться информацией о завершенных и продолжающихся исследованиях в России и в мире по наиболее актуальным проблемам кардиологии.

Вот последние из них:

Репродуктивные профили у женщин могут указывать на будущий риск сердечно-сосудистых заболеваний

BMJ 2020; 371 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3502 (Published 07 October 2020)Cite this as: BMJ 2020;371:m3502

В обобщающем систематическом обзоре сотрудники  Университета Бирмингема (Великобритания) проанализировали данные 32 обзоров, оценивающих репродуктивные факторы у женщин  и их связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Оценивали неблагоприятные исходы беременности и факторы, связанные с фертильностью. Представляющими интерес исходами были стенокардия, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, заболевания периферических артерий, сердечная недостаточность и комбинация сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Преэклампсия, преждевременные роды и мертворождение были связаны с двукратным повышением риска комбинированных ССЗ. Отслойка плаценты, гестационная гипертензия и преждевременная недостаточность яичников увеличивали этот риск в 1,5–1,9 раза, в то время как  поликистоз яичников, ранняя менархе, преждевременная менопауза  увеличивали риск комбинированных ССЗ менее чем в 1,5 раза. Женщины, которые кормили своих детей грудью в течение более длительного периода времени имели меньший риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Риск ИБС увеличивается вдвое или больше у женщин с преэклампсией, в том числе рецидивирующей, преждевременными родами,  и гестационным диабетом. Этот же риск увеличивался в 1,5–1,9 раза у женщин с повторным невынашиванием беременности, ранней менопаузой, преждевременной недостаточностью яичников и применением комбинированных пероральных контрацептивов. Наличие менопаузы  и синдром поликистозных яичников повышают риск ИБС менее чем в 1,5 раза. Преэклампсия и использование любых оральных контрацептивов  увеличивали риск инсульта в два и более раза. Так же риск инсульта повышался в 1,5–1,9 раза у женщин с гестационным диабетом и при преждевременных родах в анамнезе. У женщин с синдромом поликистозных яичников риск инсульта повышался менее чем в 1,5 раза. Преэклампсия увеличивала риск сердечной недостаточности в четыре раза. Не было обнаружено  связи с  ССЗ, включая использования непероральных гормональных контрацептивов,  контрацептивов, содержащих только прогестерон, и лечения бесплодия.

Необходимы большие проспективные исследования, чтобы подтвердить связь между текущим использованием комбинированных оральных контрацептивов у женщин с ожирением и риском сердечно-сосудистых заболеваний. Точно так же необходимы проспективные исследования с более длительным периодом наблюдения, чтобы изучить связь между репродуктивными факторами и риском сердечной недостаточностью.

Исследование ISCHEMIA-CKD

Management of Coronary Disease in Patients with Advanced Kidney Disease. The New England journal of medicine. Bangalore, S., Maron, D. J., O'Brien et al. 2020

Клинические испытания, в которых оценивался эффект реваскуляризации у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), обычно исключали пациентов с тяжелой хронической болезнью почек (ХБП). В исследование ISCHEMIA-CKD были рандомизированы 777 пациентов с тяжелым поражением почек и умеренной или тяжелой ишемией при стресс-тестировании для лечения с использованием начальной инвазивной стратегии состоящий из коронарной ангиографии и реваскуляризации  в дополнение к медикаментозной терапии или первоначальной консервативной стратегии, состоящей только из медикаментозной терапии. Оценивались первичный исход - смерть или нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) и вторичные исходы - комбинация смерти, нефатального ИМ,  госпитализации по поводу нестабильной стенокардии или сердечной недостаточности и реанимационной остановки сердца. При среднем периоде наблюдения 2,2 года первичный исход наступил у 123 пациентов при инвазивной стратегии лечении и у 129 пациентов в группе консервативной стратегии (оценочная частота событий за 3 года, 36,4% против 36,7%; скорректированное отношение рисков, 1,01; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,79–1,29; P = 0,95) , Результаты для ключевого вторичного исхода были аналогичными (38,5% против 39,7%; отношение рисков 1,01; 95% ДИ от 0,79 до 1,29). Инвазивная стратегия была связана с более высокой частотой инсульта, чем консервативная стратегия (отношение рисков, 3,76; 95% ДИ, от 1,52 до 9,32; P = 0,004), и с более высокой частотой смерти или начала диализа (отношение рисков 1,48; 95% ДИ от 1,04 до 2,11; P = 0,03).

Таким образом, среди пациентов со стабильной ИБС, тяжелым поражением почек и умеренной или тяжелой ишемией миокарда не было найдено доказательств того, что первоначальная инвазивная стратегия по сравнению с исходной консервативной стратегией снижает риск смерти или нефатального инфаркта миокарда.

Триметазидин не улучшает стенокардию и другие исходы после ЧКВ

Ferrari R, et al. Lancet. 2020;doi:10.1016/S0140-6736(20)31790-6.

Согласно результатам исследования ATPCI, представленного на Конгрессе Европейского общества кардиологов, у пациентов, подвергшихся чрескожному вмешательству (ЧКВ), триметазидин не уменьшал рецидивы стенокардии или другие сердечно-сосудистые исходы.
Проведена оценка долгосрочной пользы и безопасность триметазидина после ЧКВ при стабильной стенокардии или ОКС без подъема сегмента ST у 6007 пациентов, получавших оптимальную медикаментозную терапию. После среднего периода наблюдения  47,5 месяцев после проведения ЧКВ первичная конечная точка - сердечная смерть, госпитализация по поводу  приступа стенокардии или рецидива стенокардии, требующей проведения коронарной ангиографии или изменения схемы лечения антиангинальными препаратами, наблюдалась у 23,3% тех, кому был назначен триметазидин, по сравнению с 23,7% получавших плацебо (ОР = 0,98; 95% ДИ 0,88–1,09).
Не обнаружено различий между группами ни по одному из отдельных компонентов первичной конечной точки.
Не было различий в частоте первичной конечной точки у пациентов,  подвергшихся   плановому (HR = 0,94; 95% ДИ 0,82-1,08),  или экстренному ЧКВ (HR = 1,04; 95% ДИ 0,88-1,22; P для взаимодействия =. 36).
Первичная конечная точка безопасности нежелательных явлений также дала аналогичные результаты (группа триметазидина - 40,9%; группа плацебо - 41,1%; разница в годовом уровне заболеваемости –0,09; 95% ДИ, от –0,99 до 0,81).
Поскольку  событий с первичными конечными точками оказалось меньше, чем ожидалось,  период исследования был увеличен с 4 до 5 лет.
Средний возраст пациентов составлял 61 год,  женщин было 23%. После успешно проведенного ЧКВ пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию.
В результате оказалось, что больные стенокардией, получавшие оптимальную медикаментозную терапию  в сочетании с ЧКВ, имели очень низкую частоту событий. Рецидив стенокардии встречается только у 9% из них. Однако, воздействие на сердечный метаболизм с помощью триметазидина не улучшало исходы или частоту возникновения стенокардии.
 Возможное объяснение данного факта связано с оптимальным лечением, при котором почти в 100% случаев была использована двойная антитромбоцитарная терапия  и  более чем у 95% пациентов назначались статины. Только 18% пациентов имели стенокардию класса 2–4  через 1 месяц.

Исследование ATPCI было высококачественным рандомизированным контролируемым испытанием, в котором проверялось, будет ли добавление триметазидина дополнительно уменьшать остаточную стенокардию в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии у пациентов, недавно получавших ЧКВ. Хотя механизм действия триметазидина интригующий и многообещающий, исследование ATPCI показало, что в испытанной дозе триметазидин был не более эффективным, чем плацебо, в уменьшении частоты и симптомов стенокардии.
Результаты ATPCI, вероятно, значительно ослабят энтузиазм по поводу этого препарата.
Однако, важное предостережение заключается в том, что частота событий в исследовании была ниже, чем ожидалось, и, таким образом, исследование могло быть недостаточно мощным для выявления клинического воздействия. Тем не менее, отсутствие какой-либо пользы во всех подгруппах пациентов позволяет предположить, что результат заслуживает доверия.