Кардиолог и эндокринолог: время объединить усилия для улучшения прогноза у пациентов с сахарным диабетом и атеросклерозом
Кардиолог и эндокринолог: время объединить усилия для улучшения прогноза у пациентов с сахарным диабетом и атеросклерозом.
В последний день Российского национального конгресса кардиологов, 28 сентября 2018 года, состоится заседание национального Совета экспертов «Современные возможности достижения целей липидснижающей терапии у пациентов с СД и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями: роль ингибиторов PCSK9», в работе которого примут участие ведущие российские специалисты в области кардиологии и эндокринологии. Перед этим событием мы задали несколько вопросов председателю Совета, Президенту РКО, академику РАН Евгению Владимировичу Шляхто.
Почему предстоящие заседание Совета экспертов будет посвящено пациентам с сахарным диабетом?
С одной стороны, сахарный диабет — это настоящая эпидемия XXI века. По данным ВОЗ, только за три с небольшим десятилетия количество людей с этим заболеванием в мире увеличилось в 4 раза. По оценкам экспертов, к 2030 году сахарный диабет окажется на седьмом месте среди причин смертности в мире. В России число больных с установленным диагнозом сахарного диабета, по данным Федерального регистра сахарного диабета, составляет более 4,3 миллионов человек. В то же время, по оценкам Международной федерации диабета, распространенность этого заболевания в России может быть почти в два раза выше, чем диагностировано.
С другой стороны, атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, заболевания периферических артерий, являются основной причиной смерти больных с сахарным диабетом. Сахарный диабет сам по себе — важнейший фактор, повышающий сердечно-сосудистый риск. Кроме того, в последнее время видна тенденция к развитию в более молодом возрасте как сахарного диабета 2-го типа, так и атеросклероза. Все эти аспекты делают данную проблему невероятно значимой, как с социальной, так и с экономической точки зрения.
Насколько важным является участие в работе Совета и эндокринологов, и кардиологов?
За последние годы произошли драматические изменения в лечении и профилактике как сахарного диабета, так и атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. У кардиологов и эндокринологов появился целый арсенал новых средств, позволяющих одним добиться эффективного контроля сахарного диабета, а другим — успешно профилактировать атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания. В то же время очевидно, что без комплексного воздействия на различные факторы (в первую очередь — факторы сердечно-сосудистого риска) невозможно достичь существенного улучшения прогноза и увеличения продолжительности жизни у пациентов с сахарным диабетом и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Нам нужно объединять усилия всех специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи таким больным, и прежде всего, важна синергия в действиях кардиолога и эндокринолога. Необходимы единое понимание целей лечения и согласованность действий на всех этапах оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом и атеросклерозом.
Что, на Ваш взгляд, является ключевым фактором, который поможет улучшить прогноз у пациентов с сахарным диабетом и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями?
Важна прежде всего своевременная и эффективная профилактика, как первичная, так и вторичная. Существенного долгосрочного снижения сердечно-сосудистого риска у пациентов с сахарным диабетом и атеросклерозом можно добиться лишь путем одновременного воздействия на такие факторы, как изменение образа жизни, контроль гликемии, антиагрегантная терапия, контроль артериального давления и коррекция дислипидемии. Последнее, по данным исследований, радикально влияет на снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в этой группе пациентов очень высокого риска. Эффективная терапия статинами — основа и золотой стандарт профилактики атеросклероза. Для пациентов с сахарным диабетом и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями международные и российские эксперты рекомендуют лечение статинами в высоких или максимально переносимых дозах с достижением и поддержанием целевых уровней показателей липидного обмена, среди которых главным является уровень липопротеинов низкой плотности. Как показали результаты многочисленных исследований, именно такой подход позволяет максимально снизить риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Совет экспертов обсудит, в том числе, роль нового класса препаратов — ингибиторов PCSK9 в достижении целей липидснижающей терапии у пациентов с сахарным диабетом и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Почему, несмотря на высокую эффективность статинов, появилась потребность в применении нового класса препаратов?
Статины используются в клинической практике уже более 30 лет, есть убедительные доказательства их эффективности по сравнению со всеми другими липидснижающими препаратами, они позволяют снизить риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с установленным диагнозом атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания. В то же время в реальной клинической практике мы видим, что в лучшем случае только 1/3 пациентов с сахарным диабетом, перенесших коронарное событие, достигают целей терапии, несмотря на применение статинов. С одной стороны, это связано с тем, что на практике потенциал статинов не используется полностью (неадекватные дозы, проблемы приверженности). С другой стороны, есть группы пациентов, у которых не получается достичь целей терапии только с помощью применения статинов. К таким пациентам относятся, например, лица с семейными формами гиперхолестеринемии (причем распространенность этих форм, по современным данным, оказалась значительно выше, чем предполагалось ранее); пациенты, которые из-за развития побочных эффектов не переносят дозы статинов, необходимые для достижения целей терапии, а также лица с так называемым прогрессирующим атеросклерозом, когда, несмотря на оптимальную стандартную липидснижающую терапию, наблюдаются повторные сердечно-сосудистые события. Поэтому появление класса ингибиторов PCSK9 является очень важным этапом развития липидснижающей терапии. Эти препараты, благодаря особенностям механизма действия, обладают очень высокой эффективностью в снижении атерогенных фракций липопротеинов при профиле безопасности, сопоставимым с плацебо, что дает возможность достичь целей лечения пациентов, которым ранее помочь не удавалось. Сегодня есть убедительные доказательства того, что препараты класса ингибиторов PCSK9 позволяют добиться дополнительного снижения сердечно-сосудистого риска у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями; такие пациенты получали максимально переносимые дозы статинов, и это не давало необходимых результатов.
Чего Вы ожидаете от предстоящего Совета экспертов?
Проведение заседания Совета позволит объединить ведущих российских специалистов в области эндокринологии и кардиологии, обсудить проблемы липидснижающей терапии, а также наметить дальнейшие совместные практические шаги, например, обозначить общие алгоритмы ведения и маршрутизации таких пациентов.
