Краткое название: Разработка эффективного алгоритма выявления периферического атеросклероза у пациентов с ишемической болезнью сердца

Полное название: Разработка инновационной модели стратификации риска некоронарного атеросклероза на основании комплекса клинико-анамнестических и эпидемиологических факторов с целью создания эффективного алгоритма выявления периферического атеросклероза среди пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца
 

Сроки реализации: 1 год

Автор: Зыков Михаил Валерьевич, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, врач-кардиолог

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница №4 города Сочи» Министерства здравоохранения Краснодарского края
 

Описание проекта: Врач амбулаторного звена играет главную роль в улучшении прогноза у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) путем контроля факторов риска. Однако в настоящее время отсутствует четкий подход, позволяющий эффективно выявлять у пациентов со стабильным течением ИБС бессимптомный периферический атеросклероз, так как тотальное направление таких пациентов на ультразвуковое исследование (в том числе и определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)) в реальной клинической практике невозможно. Диагностика бессимптомного периферического атеросклероза представляется крайне важной, поскольку позволит своевременно принять ряд мер по предотвращению таких грозных осложнений атеросклероза, как ишемический инсульт, ампутация конечности, острый коронарный синдром, а, следовательно, инвалидизации или смерти. Безусловно, выявление даже гемодинамически незначимых стенозов некоронарных артерий ассоциируется с более неблагоприятным течением ИБС. Такие пациенты как минимум должны активно посещать школы с целью повышения приверженности к терапии для улучшения прогноза. Чтобы помочь врачу быстро и правильно принять решение о необходимости направить пациента на визуализацию периферических артерий, необходим алгоритм, определяющий приоритетность действий по шкале вероятности, основанной на анализе простых клинико-анамнестических и эпидемиологических данных, ассоциированных с высоким риском выявления периферического атеросклероза. Учитывая необходимость использования алгоритма в рутинной врачебной практике, в него должны включаться только те факторы (предикторы выявления атеросклероза), оценка которых доступна всем врачам без дополнительных временных и финансовых затрат. В настоящее время для разработки предварительного варианта алгоритма были использованы ретроспективные данные ранее проведенного в НИИ КПССЗ регистра больных хронической ишемической болезнью сердца, которым запланировано коронарное шунтирование (n=578). Многофакторный анализ показал, что бессимптомный (из регистра исключены пациенты, перенесшие инсульт или имеющие клинику перемежающейся хромоты) периферический атеросклероз (наличие любых стенозов брахиоцефальных артерий (БЦА) и/или артерий нижних конечностей (АНК) по данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС)) у больных ИБС ассоциируется с пожилым возрастом, высоким функциональным классом стенокардии, давностью ИБС более 5 лет, с наличием в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда, артериальной гипертензией, чрескожного коронарного вмешательства, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии в течение последних 3-х лет, с курением более 10 лет, альбуминурией, тромбоцитопенией. Все эти данные может получить врач из амбулаторной карты пациента и при ближайшем приёме в поликлинике даже с минимальным диагностическим оснащением. Все представленные 10 факторов оценены в баллах. У пациентов с баллом 0-1 (n=56) вероятность выявления периферического атеросклероза со стенозами любой степени не превышала 21,4%, у пациентов с 2-4 баллами (n=409) – 48,7%, у пациентов с 5-10 баллами (n=113) – 84,1%. Вторым этапом проведен анализ другого регистра - острого коронарного синдрома (n=998). Данные проведенного многофакторного анализа (логистической регресcии) показали, что с мультифокальным атеросклерозом (любые стенозы БЦА и/или АНК) ассоциированы пожилой возраст, ИМТ менее 25 кг/м2, перенесенный ранее инфаркт миокарда, хроническая болезнь почек с со скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73м2. Результаты всех приведенных статистических анализов представлены в прилагаемом файле. Таким образом, хотя полученные данные в представленном пилотном проекте основаны лишь на ретроспективном анализе, они позволяют сформировать идею о целесообразности использования алгоритма для определения пациентов с высокой вероятностью выявления периферического атеросклероза. Внедрение алгоритма с оценкой вероятности выявления периферического атеросклероза позволит, во-первых, более обоснованно и рационально в реальной клинической практике сформировать потоки приоритетности в направлении пациента на ультразвуковую диагностику и, соответственно, более рационально использовать финансовые средства здравоохранения на диагностические процедуры, во-вторых, уменьшить экономические потери в масштабах страны путем снижения инвалидизации и смертности, в-третьих, значительно улучшить качество жизни и прогноз у данной категории больных за счёт своевременности оказания помощи.

Результат после реализации: Анализ данных 2-х регистров показал ряд различий в формировании предикторов мультифокального атеросклероза, что требует дополнительного изучения в новом, более масштабном исследовании, который и будет организован в рамках настоящего проекта. В частности, не установлена роль нарушения липидного обмена в повышении вероятности выявления периферического атеросклероза, объёма принимаемой терапии и, в особенности, статинов. Требуется также расширить представления о наследственном анамнезе, данных не только о сердечно-сосудистой, но и о несердечно-сосудистой коморбидности, а также внешних признаках атеросклероза, когнитивных нарушениях, эректильной дисфункции, данных о профессии и регионе проживания. Предполагается, что реализация проекта будет проходит в нескольких центрах (в поликлинике Кемеровского клинического кардиологического диспансера (соисполнитель - д.м.н. Кашталап Василий Васильевич), в поликлинике ГБУЗ «Городская больница г. Сочи» МЗ КК (исполнитель - д.м.н. Зыков Михаил Валерьевич), в поликлинике Окружного кардиологического диспансера г. Сургут) с целью исключения случайных закономерностей и быстрого формирования большой выборки. Всем пациентам с ИБС с доказанным атеросклерозом коронарных артерий и бессимптомными проявлениями периферического атеросклероза после анализа амбулаторной карты с заполнением специально разработанной базы данных в таблице exсel (в приложении) будет проведено измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), цветное дуплескного сканирования БЦА и АНК. Так как при симптомном поражении периферических артерий приоритетность проведения УЗДС не вызывает сомнения, будут сформированы следующие критерии исключения: наличие в анамнезе инсульта/транзиторной ишемической атаки, клиники перемежающейся хромоты, ампутация конечности, сосудистая деменция по критериям NINDS-AIREN, клиническое подозрение на стеноз почечных артерий. На основании полученных результатов будет представлена и валидизирована модель оценки вероятности выявления периферического атеросклероза и алгоритм дальнейшего действия в виде шкалы и схемы на бумажном носителе (макет представлен в приложении). Предполагается, что в реальной клинической практике, пациенты с высокой вероятностью атеросклероза будут иметь наибольший приоритет и будут направлены в первую очередь на измерение ЛПИ и УЗДС БЦА, АНК. Таким образом, за счет рационального и обоснованного направления больного на диагностику можно добиться успехов в повышении выявляемости бессимптомного периферического атеросклероза, а значит, и обеспечить пациентам со стабильной ИБС своевременную помощь. Например, при выявлении стеноза ≥50% периферических артерий или ЛПИ ≤0,9 необходимо будет направить пациента к «сосудистой команде» с целью рассмотрения вопросов о необходимости проведения нагрузочных тестов, хирургической коррекции, а также усиления антитромбоцитарной терапии прямым оральным антикоагулянтом в низкой дозе.

Научная новизна: будет проведен анализ предикторов выявления периферического атеросклероза на основании многоцентрового проспективного исследования с последующей разработкой шкалы вероятности, которая и будет является основой алгоритма по выявлению периферического атеросклероза.

Научная значимость: Полученные результаты позволяют выявить новые знания в предикторах формирования распространенного атеросклероза, а также послужить основой для последующего анализа его прогрессирования. Результаты проекта по сути представляют собой инновационный подход в эффективном формировании потока пациента на диагностику распространенного атеросклероза. Разработанный алгоритм будет оформлен в виде объекта интеллектуальной собственности (Патент на изобретение).

Социальная значимость: Разработанный алгоритм позволит не только экономить финансовые ресурсы в виду более обоснованного (рационального) направления пациентов на диагностику периферического атеросклероза, но повысить его выявляемость и, соответственно, обеспечить своевременность и полноту последующих лечебно-диагностических мероприятий. Для всех пациентов с ИБС разработаны простые, доступные в понимании методические рекомендации, позволяющие усилить приверженность к терапии и информировать о необходимости в своевременном обращении за медицинской помощью.

Файл: Ссылка