Шесть ключевых пунктов в стратегии ведения пациентов с катетерной абляцией по поводу фибрилляции предсердий во время лечения антикоагулянтами

1. Причины инсульта до, во время и после катетерной абляции (КА) по поводу фибрилляции предсердий (ФП) разные.

Перед абляцией манипуляции с катетером могут привести к смещению и удалению из левого предсердия ранее сформированного тромба. Поэтому руководства рекомендуют начало антикоагулянтной терапии не менее чем за 4 недели до проведения процедуры.

Во время абляции прохождение катетеров в левое предсердие и повреждение ткани левого предсердия может запустить каскад реакций, направленных на свертывание крови. По этой причине гепарин обычно дают во время абляции.

После абляции "оглушение" миокарда левого предсердия может привести к снижению сократительной способности и повышенному риску образования тромбов. По этой причине руководства рекомендуют проведение антикоагулянтной терапии длительностью не менее 2-3 месяцев после процедуры.

2. Антикоагулянтная терапия в перипроцедурном периоде должна уравновешивать протромботический риск с риском кровотечения в месте доступа и при сердечной перфорации, редком, но серьезном осложнении КА ФП.

3. В клинической практике обычно используют два режима терапии варфарином в перипроцедурном периоде.

Первый режим включает применение варфарина в течение 5 дней до процедуры и начало мост-терапии гепарином (bridging strategy) за 3 дня до процедуры. Во время процедуры гепарин обычно вводится в момент прокола перегородки. Варфарин вместе с мост-терапией гепарином возобновляются через несколько часов после удаления проводника.

Непрерывный режим включает продолжение терапии варфарином до, во время и после процедуры абляции ФП с внутривенным введением гепарина во время процедуры. Такая тактика имеет более низкие показатели геморрагических осложнений, чем прерывание терапии варфарином с гепариновым мостом.

4. Аналогичные тактики ведения с использованием новых пероральных антикоагулянтов (НПА), не относящихся к антагонистам витамина К, были исследованы.

Для пациентов, принимающих дабигатран, последняя доза препарата принимается за 12-24 часа до процедуры и возобновляется через 4-8 часов после процедуры. По предварительным данным крупных центров данная тактика считается безопасной.

Для пациентов, принимающих ривароксабан, безопасность и эффективность непрерывного применения препарата была аналогичной непрерывной терапии варфарином в нескольких небольших исследованиях.

5. Для абляции ФП непрерывная терапия варфарином, кажется, дает лучшие результаты, чем сочетание варфарина с гепариновым мостом. Краткосрочный перерыв или непрерывное лечение  НПА, не относящихся к антагонистам витамина К, могут давать результаты подобные непрерывному лечению варфарином, но требуются дальнейшие исследования.

6. Несколько антидотов НПА, не относящихся к антагонистам витамина К, сейчас находятся в разработке и тестируются. В будущем они могут оказаться полезными у пациентов, с редкими, но серьезными кровотечениями при проведении абляции ФП.

Источник: anticoagulation.cardiosource.org