Исторические вехи препарата Джардинс (эмпаглифлозин) в кардиодиабетологии

Cахарный диабет (СД) 2 типа – важный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1,2]. Было установлено, что пациенты с СД 2 типа имеют такой же сердечно-сосудистый риск, как и больные, перенесшие инфаркт миокарда, но без СД. ССЗ у таких больных развивается в 2-4 раза чаще [3] и наступает на 10-15 лет раньше, чем у лиц без диабета [4,5]. Поэтому перед научным и врачебным сообществом назрела необходимость поиска медикаментозных методов лечения, одновременно действующих на несколько звеньев патогенеза у таких коморбидных пациентов, в том числе влияя на сердечно-сосудистые риски. По этой причине наиболее логично было обратить внимание в первую очередь на уже известные лекарственные средства с потенциальным плейотропным эффектом. Одним из таких препаратов оказался эмпаглифлозин. Несмотря на то, что препарат был только зарегистрирован по своему основному показанию – лечение СД 2 типа, уже в ноябре 2015 г. в The New England Journal of Medicine были опубликованы результаты исследования EMPA-REG OUTCOME, подтверждающие способность эмпаглифлозина снижать частоту сердечно-сосудистых осложнений и общую смертность [6].

Согласно проспективному плацебо-контролируемому рандомизированному исследованию EMPA-REG OUTCOME, в ходе которого в течение 3 лет приняло участие 7 020 пациентов, в группе эмпаглифлозина достоверно отмечалось относительное снижение риска сердечно-сосудистой смертности на 38%, госпитализации по поводу сердечной недостаточности на 35%, а также общей смертности на 32% [6].

Ведущие международные эндокринологические и кардиологические сообщества в кратчайшие сроки отреагировали на столь обнадеживающие данные и обновили свои рекомендации. Самыми первыми из наиболее значимых таких сообществ оказались Американская ассоциация клинических эндокринологов и Американский колледж эндокринологии, которые уже в январе 2016 г. в своих рекомендациях отметили потенциальную пользу для сердечно-сосудистой системы и почек при использовании эмпаглифлозина [7]. В марте 2016 г. Канадская диабетическая ассоциация рекомендовала использовать эмпаглифлозин у больных СД 2 типа, находящихся на антигипергликемической терапии, и имеющие ССЗ [8]. В июле 2016 г. Европейское общество кардиологов в своих рекомендациях отметило, что применение эмпаглифлозин показывает улучшение исходов (включая  смертность и риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности) у пациентов с СД 2 типа [9]. А в январе 2017 г. уже и Американская диабетологическая ассоциация выпустила свои обновленные рекомендации по применению эмпаглифлозина совместно со стандартной терапией у больных СД 2 типа с длительно сохраняющейся субкомпенсацией и установленным атеросклеротическим ССЗ для снижения общей смертности [10].

Параллельно с тем, как ведущие международные научные сообщества начали изменять свои клинические рекомендации, включая в них эмпаглифлозин, регуляторные органы многих стран также отреагировали и приступили к обновлению инструкций по применению препарата с целью обеспечения нормативно-правовых основ для использования эмпаглифлозина в рамках кардиологического показания. Так уже в декабре 2016 г. российское медицинское сообщество одно из первых в мире смогло получить это показание в следующей формулировке:

«Показан пациентам с сахарным диабетом 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском* в комбинации со стандартной терапией сердечно-сосудистых заболеваний с целью снижения:

• общей смертности за счет снижения сердечно-сосудистой смертности;
• сердечно-сосудистой смертности или госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

* Высокий сердечно-сосудистый риск определен как наличие хотя бы одного из следующих заболеваний и/или состояний: ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование коронарных артерий, ИБС с поражением одного коронарного сосуда, ИБС с поражением нескольких коронарных сосудов); ишемический или геморрагический инсульт в анамнезе; заболевания периферических артерий (с симптоматикой или без)» [11].

Положительные результаты исследования EMPA-REG OUTCOME, обновление на этом основании руководств ведущих организаций и появление дополнительного показания в инструкции по медицинскому применению препарата создали основание для включения эмпаглифлозина и в российские клинические рекомендации, которые были опубликованы в первом выпуске 2017 г. журнала «Сахарный диабет». В них было указано, что применение эмпаглифлозина у больных СД, страдающих ССЗ, уменьшает общую и сердечно-сосудистую смертность, при лечении такой категории больных препарат следует назначать как можно раньше, особенно у больных с сопутствующей сердечной недостаточностью. Также в руководстве отмечено, что эмпаглифлозин у больных СД предотвращает развитие и уменьшает тяжесть ХСН, а также увеличивает выживаемость [12].

Следует добавить, что в марте 2017 г. было объявлено о завершении исследования реальной клинической практики CVD-REAL Study, которое пополнило доказательную базу плейотропного эффекта эмпаглифлозина, подтвердив основные заключения исследования EMPA-REG OUTCOME на пациентах с рутинным назначением иНГЛТ-2. В исследование вошли данные 364 828 пациентов с СД 2 типа, полученные из электронной первичной документации Великобритании, Германии, США и из регистров пациентов с СД Швеции, Норвегии и Дании. В каждой стране было отмечено, что при использовании препарата снижается частота госпитализации по поводу сердечной недостаточности, а также частота общей смертности [13].

Таким образом, несмотря на то, что положительное влияние эмпаглифлозина на сердечно-сосудистую систему больных СД 2 типа было открыто относительно недавно, препарат успел получить заслуженное признание среди научного и практического медицинского сообщества, удовлетворяя давно существующую потребность в лечении коморбидных пациентов с СД при наличии ССЗ и соблюдении принципов доказательной медицины.

Список литературы:

1.      Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010; 375:2215–22.

2.      Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 2002; 287:2570–81.

3.      World heart federation. Доступно по ссылке http://www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/cardiovascular-disease-risk-factors (обращение 06.05.2017).

4.      Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC, et al. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation. 2000 Aug 29;102(9):1014-9.

5.      Booth GL, Kapral MK, Fung K, et al. Relation between age and cardiovascular disease in men and women with diabetes compared with non-diabetic people: a population-based retrospective cohort study. Lancet. 2006 Jul 1;368(9529):29-36.

6.      Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et. al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28.

7.      American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology. Endocr Pract. 2016 Jan;22(1):84-113.

8.      Сanadian Diabetes Association. Can J Diabetes. 2016;40:193-195.

9.      Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200.

10.  American Diabetes Association. Diabetes care. 2017;40:S1:s65.

11.  Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Джардинс® (эмпаглифлозин) № ЛП-002735 от 07.12.2016.

12.  Дедов И.И., Шестакова М.В., Майорова А.Ю. Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

13.  American College of Cardiology News Story, Mar 19, 2017. CVD-REAL Study: Lower Rates of Hospitalization For HF in New Users of SGLT-2 Inhibitors. Доступно по ссылке: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/03/13/17/58/sun-2pm-cvd-real-study-lower-rates-of-hospitalization-for-hf-in-new-users-of-sglt-2-inhibitors-vs-other-glucose-lowering-drugs-acc-2017 (обращение 06.05.2017).