Саркоидоз сердца. Диагностика и лечение - современные подходы

 

 

Саркоидоз сердца — это редкая, но потенциально угрожающая жизни форма системного саркоидоза, характеризующаяся гранулематозным воспалением с преимущественным поражением миокарда, проводящей системы и, нередко, эндокарда. Несмотря на прогресс в визуализационных и лабораторных методах, ранняя диагностика данного состояния продолжает представлять значительные трудности. Особенно важно знать, что саркоидоз сердца может протекать скрытно, проявляясь только неспецифическими симптомами либо выявляться случайно при кардиологическом обследовании, направленном на поиск другой патологии.



 

Считается, что саркоидоз сердца развивается у 20–30% пациентов, страдающих системным саркоидозом, хотя клинически значимое поражение диагностируется у гораздо меньшего числа пациентов — менее чем у 5%. Более высокая частота диагностирована среди жителей Японии и стран Скандинавии, тогда как в странах Западной Европы и Северной Америки регистрируется меньшая распространённость, что подчеркивает значительное влияние этногеографических факторов на эпидемиологию заболевания.



 

Основу патогенеза саркоидоза сердца составляет иммунологическое нарушение, приводящее к активации Т-лимфоцитов и образованию неказеозных эпителиоидных гранулем в тканях органа. Эти гранулемы могут нарушать структуру и функцию миокарда, снижая его проводимость, нарушая насосную функцию и предрасполагая к развитию аритмий или даже внезапной сердечной смерти. Вовлечение проводящей системы — атриовентрикулярного узла, ножек пучка Гиса, а также волокон Пуркинье — может вызывать различные блокады, включая полную AV-блокаду, что зачастую становится первым проявлением болезни.



 

Несмотря на то что первичные проявления могут быть минимальными или вообще отсутствовать, структурные изменения в тканях сердца могут прогрессировать незаметно. При этом многие пациенты с саркоидозом сердца направляются к кардиологу уже на стадии клинической декомпенсации. Поэтому внимательное изучение эпидемиологических факторов, знание предрасполагающих состояний и внимательный клинический скрининг имеют решающее значение для своевременной диагностики.



 

Кардиологи, пульмонологи, ревматологи и патоморфологи должны координировать действия, поскольку саркоидоз сердца редко ограничивается только этим органом и почти всегда ассоциирован с системной формой заболевания. В последние годы наблюдается устойчивый рост числа исследований, направленных на выявление специфического биомаркера, способного облегчить диагностику саркоидоза сердца на доклинической стадии. Однако до сих пор не существует единого диагностического теста, и диагноз остаётся клиническим, требующим интерпретации всех данных — от ЭКГ и эхокардиографии до ПЭТ/КТ и МРТ.





 

Среди наиболее распространённых симптомов выделяют нарушение ритма и проводимости. Пациенты нередко обращаются с жалобами на эпизоды головокружения, синкопе или ощущение сердцебиения. В ряде случаев эти проявления обусловлены атриовентрикулярной блокадой или желудочковой тахикардией, являющимися яркими клиническими признаками саркоидоза сердца. Симптомов может не быть продолжительное время, а дебют приходится уже на стадии выраженной кардиомиопатии или острой аритмии. Примерно у 30–40% пациентов заболевание диагностируется только после внезапного сердечного события, что подчеркивает важность скрининга у лиц с известным системным саркоидозом.



 

Особую трудность представляет диагностика саркоидоза сердца в ранний период. Электрокардиография может быть нормальной или выявлять неспецифические изменения — нарушение реполяризации, низкий вольтаж, одиночные экстрасистолы. Более информативна 24-часовая ЭКГ (Холтеровский мониторинг), которая может зафиксировать эпизоды AV-блокады, неустойчивой желудочковой тахикардии или увеличенной частоты предсердных нарушений ритма.



 

Дополнительным методом первой линии остаётся эхокардиография. Однако даже при наличии фиброза или гранулематозных участков миокарда изменения эхокардиографической картины могут быть минимальны. Применение метода тканевой допплерографии может помочь выявить участки сниженной сократимости. Тем не менее, чувствительность данного метода остается ограниченной, особенно на ранних стадиях. В этих условиях к ключевым методам диагностики относятся кардиомагнитно-резонансная томография (КМРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ), позволяющие не только визуализировать фиброз, но и активные воспалительные изменения.



 

Позитронно-эмиссионная томография с использованием 18-F-ФДГ (фтордезоксиглюкозы) позволяет судить об активности воспалительного процесса и вовлечении миокарда. Процесс подготовки пациента к ПЭТ/КТ, включающий длительное голодание и соблюдение высокожировой диеты, направлен на снижение глюкозной активности в нормальной ткани и усилении контраста гранулематозных очагов. Это позволяет отличить метаболически активную ткань, характерную для саркоидоза сердца, от других форм кардиомиопатий.



 

 

Начальная доза преднизолона обычно составляет 30–60 мг в сутки с последующим снижением до поддерживающей дозировки в течение нескольких месяцев. Ответ на стероидное лечение оценивается исходя из клинической динамики, данных визуальной диагностики и лабораторных маркеров воспаления. Несмотря на положительное влияние на очаги активного воспаления, лечение глюкокортикостероидами неэффективно в устранении уже сформировавшегося фиброза, поэтому раннее назначение терапии критически важно.



 

У пациентов с недостаточным ответом или при невозможности длительного использования стероидной терапии (например, при наличии серьезных побочных эффектов) рассматривается добавление иммуносупрессивных препаратов второго ряда — таких как метотрексат, азатиоприн или микофенолата мофетил. Данные средства позволяют осуществить стероидсберегающий эффект и снизить риск прогрессирования саркоидоза сердца у больных с системной формой заболевания.



 

В части случаев, особенно с выраженными нарушениями ритма, необходима имплантация устройств — постоянных кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) или ресинхронизирующей терапии (CRT). Необходимость в этих устройствах обуславливается высоким риском жизнеугрожающих аритмий, таких как желудочковая тахикардия или фибрилляция. Согласно последним рекомендациям профессиональных ассоциаций, показания к установке ИКД включают перенесенную остановку сердца, устойчивая желудочковая тахикардия и снижение фракции выброса левого желудочка менее 35% на фоне саркоидоза сердца.



 

Лечение инфильтрации проводящей системы также требует особого внимания. У пациентов с AV-блокадой II–III степени показана имплантация электрокардиостимулятора. В клинической практике существуют случаи полной реполяризации при раннем и агрессивном иммуносупрессивном подходе, но они остаются скорее исключением. Стоит помнить, что при вовлечении в процесс проводящей системы или при развитии дилатационной кардиомиопатии даже оптимальное лечение не всегда может остановить прогрессирование заболевания.



 

Контроль эффективности терапии осуществляется через регулярные этапы инструментального и лабораторного наблюдения: повторная кардиомагнитная томография, ЭКГ, эхокардиография и ПЭТ/КТ с фтордезоксиглюкозой помогают оценить выраженность активного воспаления, обратимость структурных изменений и поведенческую динамику под воздействием лечения. Кроме того, важную роль играет исследование специфичных биомаркеров, таких как ACE (ангиотензин-превращающий фермент), интерлейкин-2-рецепторы и уровень тропонина при активной воспалительной фазе саркоидоза сердца.



 

 

Наличие желудочковых аритмий, AV-блокады высокой степени, снижение фракции выброса левого желудочка ниже 35%, а также перенесенная остановка сердца — факторы, напрямую сопряженные с высоким риском летального исхода. Статистика, полученная из ретроспективных и проспективных когортных исследований, показывает, что смертность у пациентов с саркоидозом сердца, у которых отсутствует адекватное наблюдение и терапия, может достигать 20–30% в течение нескольких лет после постановки диагноза. В то же время, ранняя диагностика и мультимодальное лечение с применением кортикостероидов, ИКД и иммуносупрессантов способствуют значительному увеличению продолжительности жизни.



 

Клиническое течение патологии условно можно разделить на три формы: субклиническую, активную и хроническую фиброзную. Субклиническая форма протекает так, что симптомы не проявляются явно и зачастую выявляется только при плановом обследовании у пациентов с системным саркоидозом. Эта форма нередко сопровождается неспецифическими изменениями на ЭКГ или умеренной систолической дисфункцией и имеет наиболее благоприятный прогноз при своевременной диагностике и начале терапии.



 

Активная форма характеризуется выраженным воспалением, выявляемым на ПЭТ/КТ или КМРТ, а также клинически значимые симптомы — аритмии, нарушения проводимости и снижение сократительной функции. В случае эффективной терапии, особенно в ранней фазе, возможно достижение клинической ремиссии и частичное восстановление функции миокарда. Однако даже при успешном контроле воспаления, у части пациентов наблюдается переход заболевания в хроническую форму с формированием стойкого фиброза.



 

Хроническая фиброзная стадия — наиболее тяжёлая в клиническом отношении. Здесь наблюдается массивная замена нормального миокарда соединительной тканью, что приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии, застойной сердечной недостаточности и резистентным к терапии аритмиям. Эти пациенты требуют непрерывной кардиологической поддержки, часто с применением CRT или пересадки сердца как метода последнего выбора. По различным данным, до 5–10% пациентов с саркоидозом сердца в терминальной стадии нуждаются в трансплантации.



 

На любом этапе заболевания важно проведение регулярной функциональной оценки — нагрузочные тесты, эхокардиография с оценкой глобального продольного напряжения (global longitudinal strain), серийные ПЭТ и МРТ-исследования позволяют отслеживать прогрессирование поражения и эффективность лечебных мероприятий. Немаловажную роль играют серологические и биохимические маркеры, в частности, уровни натрийуретических пептидов (NT-proBNP), некроза миокарда и воспаления, включая C-реактивный белок и уровень IЛ-2 рецепторов.



 

Кардиологам следует помнить, что прогноз при саркоидозе сердца не определяется исключительно тяжестью текущих симптомов. Даже при минимальных клинических проявлениях возможно латентное, но прогрессирующее течение с неблагоприятным исходом. Поэтому решающим является не только своевременное лечение, но и строгий мониторинг состояния больного, позволяющий оперативно выявить начало декомпенсации или рецидива.



 

 

Учитывая полиморфизм клинических проявлений саркоидоза сердца, врачи-кардиологи должны выработать стандартизированный, но вместе с тем гибкий алгоритм ведения таких пациентов. На любом уровне оказания помощи важнейшей задачей остается выявление саркоидоза сердца на начальной стадии заболевания, до развития необратимых морфологических изменений в миокарде. В клинической практике ведение таких больных сопряжено с необходимостью регулярной переоценки состояния, гормональной и иммуносупрессивной терапии, а в ряде случаев — интервенционно-хирургического вмешательства.



 

При подозрении на кардиальное поражение у больных с уже установленным системным саркоидозом обязательным является кардиологическое обследование: ЭКГ, эхокардиография, суточный мониторинг ЭКГ, нагрузочные тесты. Даже при отсутствии жалоб такие исследования должны проводиться с определённой периодичностью. В случае выявления новых клинических или функциональных изменений следует немедленно перейти к более углубленной диагностике, включающей кардиомагнитно-резонансную томографию и ПЭТ/КТ. Помимо визуализационных методов, крайне важна активная диагностика сопутствующих поражений, особенно со стороны легочной системы.



 

Больные с подтвержденным диагнозом саркоидоза сердца относятся к категории высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, и их амбулаторное наблюдение должно неизменно включать постоянный контроль частоты и регулярности сердечных сокращений, оценку симптомов нарушения ритма и сердечной недостаточности, а также мониторинг эффектов гормональной и иммуносупрессивной терапии. Немаловажным аспектом является наблюдение за побочными действиями от глюкокортикостероидов: остеопения, артериальная гипертензия, гипергликемия и нарушения электролитного обмена должны регулярно проверяться и корректироваться совместно с терапевтом или эндокринологом.



 

Следует отметить, что многие пациенты с саркоидозом сердца нуждаются в длительном, иногда пожизненном, медикаментозном лечении. Это требует не только высокой врачебной дисциплины, но и активной роли пациента в контроле заболевания. Образовательные программы, участие в школах пациента и ведение электронных дневников контроля артериального давления, пульса и массы тела повышают вовлеченность и приверженность терапии. Немаловажно вовлекать в лечебный процесс членов семьи, особенно при наличии выраженной клинической симптоматики или необходимости использования имплантируемых устройств.



 

Кроме того, в условиях современной кардиологии особое внимание уделяется организации мультидисциплинарных команд, в которые входят кардиологи, пульмонологи, иммунологи, специалисты по визуализационной диагностике и реабилитации. Только такой комплексный подход может обеспечить своевременную диагностику, принятие точных решений по лечению и контролю эффективности терапии.



 

Тактика ведения пациентов с саркоидозом сердца требует не только глубокого понимания клинических нюансов, но и системного подхода к организации диагностического и лечебного процесса. Кардиолог должен сохранять высокий уровень онконастороженности и клинического мышления, даже при минимальной симптоматике. Как показывает практика, только при условии раннего вмешательства и правильной стратификации риска возможно значимое влияние на течение заболевания и прогноз пациента.