Повышенный холестерин липопротеинов низкой плотности
Пройдите обучение в «Академии липидологии» — курсе из 18 лекций и практических разборов клинических случаев с участием экспертов из России, США и Италии. Врачи получат доступ к мастер-классам, смогут обсудить реальные кейсы в малых группах и задать вопросы по своей практике. Подробности и регистрация по ссылке: https://scardio.ru/proekty/akademiya_lipidologii/
Причины и механизмы повышения липопротеинов низкой плотности
Проблема повышенного уровня липопротеинов низкой плотности, представляет большую медицинскую важность для клиницистов, особенно в контексте сердечно-сосудистой патологии. Когда речь идет о том, что липопротеинов низкой плотности ЛПНП повышены, в первую очередь следует оценивать механизмы, лежащие в основе этого явления.
Липопротеины — это комплексы белка и жира, основная функция которых состоит в транспортировке липидов по кровеносной системе. Холестерин называют липопротеинами, поскольку он перемещается в организме именно в составе этих комплексов. Среди всех типов липопротеинов особое внимание заслуживают липопротеины низкой плотности, так как они обладают выраженной атерогенной активностью.
Физиологически липопротеины образуются в печени и являются производными липопротеинов очень низкой плотности, прошедших серию трансформаций. После гидролиза триглицеридов с участием липопротеинлипазы и печёночной липазы, остатки липопротеинов превращаются в липопротеины низкой плотности. Холестерин в составе этих частиц в норме доставляется к периферическим тканям, где он используется для построения клеточных мембран, синтеза стероидных гормонов и других нужд организма.
Однако при нарушении липидного обмена наблюдается повышенное содержание липопротеинов. Это может быть обусловлено рядом факторов: от генетической наследственности до нарушений в питании. У женщин чаще всего повышение этих фракций коррелирует с возрастными изменениями гормонального фона, особенно в период менопаузы, что увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.
Повышенная концентрация липопротеинам низкой плотности ЛПНП ведет к постепенному проникновению этих частиц в эндотелий сосудов, особенно в присутствии сопутствующих факторов, таких как гипергликемия, артериальная гипертензия или курение. Внутри стенки сосуда начинается окисление липидных компонентов, что запускает воспалительный процесс, привлекающий макрофаги. Последние активно захватывают окисленные липиды, трансформируясь в пенистые клетки — ключевой компонент атеросклеротической бляшки.
Физиологическое и лабораторное определение нормы липидного профиля
Для правильной интерпретации ситуации врач обязан оценить липидный спектр пациента в совокупности и на основании конкретных референсных значений. Основными показателями липидограммы являются общий холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и иногда — липопротеины очень низкой плотности. Их взаимосвязь и пропорции формируют общий риск атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.
Норма для липопротеинов варьирует в зависимости от пола, возраста, наличия хронических заболеваний и генетической предрасположенности. У здоровых женщин до 50 лет оптимальный уровень ЛПНП составляет менее 3,0 ммоль/л, а при наличии факторов риска таких как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, метаболический синдром или семейная гиперхолестеринемия — целевой уровень должен быть менее 2,6 ммоль/л, а при отягощенном анамнезе (перенесенный инфаркт, инсульт и т.п.) — менее 1,8 ммоль/л. С возрастом у пожилых женщин, особенно после менопаузы, физиологически повышаются холестерин и липопротеины низкой плотности.
Важно понимать, что анализ липидного профиля должен проводиться строго натощак — не менее, чем через 10-12 часов после последнего приёма пищи. В противном случае возможно ложное повышение триглицеридов и смещение показателей липопротеинов, особенно это касается липопротеинам низкой плотности.
Ценный показатель — общий холестерин. Оптимальные значения — от 3,0 до 5,0 ммоль/л. Повышенные значения требуют разбора их источника: это может быть как рост атерогенных частиц (ЛПНП, ЛПОНП), так и снижение кардиозащитных фракций, таких как ЛПВП. Следовательно, оценивать изолированное повышение ЛПНП некорректно — обязательно должен быть проведен полный анализ в совокупности с данными анамнеза и клиники.
Лабораторные методы диагностики продолжают совершенствоваться. Современные автоматические анализаторы позволяют определять не только количественный состав липидов, но и анализировать субфракции липопротеинов, например, выявляя малые плотные частицы ЛПНП, которые обладают наибольшим атерогенным потенциалом. Эти технологии особенно актуальны, если холестерин нормального уровня, и выявленном повышенном содержании липопротеинов.
Роль липопротеинов низкой плотности в патогенезе атеросклероза
Основное патологическое звено — это проникновение липопротеинов сквозь эндотелий сосудистой стенки в интиму артерий. Там они подвергаются воздействию реактивных форм кислорода и превращаются в окисленные ЛПНП, которые приобретают ещё более выраженные атерогенные свойства. Организм воспринимает эти модифицированные частицы как чужеродные и активирует иммунный ответ.
Макрофаги начинают активно фагоцитировать окисленные ЛПНП, превращаясь при этом в пенистые клетки. Последние создают основу жировой бляшки, которая затем инкапсулируется, подвергаясь прогрессирующему росту. Постепенно в процесс вовлекаются гладкомышечные клетки, активируются ферментные каскады, увеличивается продукция коллагена и фибрина, что приводит к формированию устойчивой атеросклеротической бляшки.
На определенной стадии в этой бляшке может произойти воспаление, геморрагия или поверхностная эрозия, вызывающая её разрыв. Именно в этот момент возникает опасность тромбообразования и последующего жизнеугрожающего тромбоза сосудов. Особенно важно понимать, что даже малая бляшка, состоящая преимущественно из липопротеинов, может быть нестабильной, если обладает выраженной воспалительной составляющей. Таким образом, не только степень стеноза, но и структура самой бляшки определяет клиническую прогнозируемость.
Повышенное содержание липопротеинов, особенно у женщин старше 55 лет с гипоэстрогенным статусом, способствует не только прогрессированию атеросклероза, но и ухудшению сосудистой эластичности и микроциркуляции. Гормональные изменения сопровождаются снижением протективного уровня ЛПВП и параллельным ростом липопротеинов низкой плотности ЛПНП, что резко сдвигает баланс липидного метаболизма в сторону атерогенности.
Важно отметить, что липопротеины — это не только фактор прогрессирования сосудистого поражения, но и потенциальная терапевтическая мишень. Современные подходы к лечению дислипидемии предполагают использование статинов, ингибиторов PCSK9, эзетимиба и других инновационных средств, чтобы снизить холестерин, и на снижение липопротеинам низкой плотности ЛПНП, особенно у пациентов с высоким и очень высоким сосудистым риском.
Гиперлипидемия как клиническая проблема и типы нарушений липидного обмена
Первичная гиперлипидемия, или семейная дислипидемия, обусловлена генетическими нарушениями, связанными с синтезом или катаболизмом липопротеинов. Классическим примером здесь служит семейная гиперхолестеринемия, при которой в силу мутаций ЛПНП-рецепторов в печени нарушается захват частиц липопротеинов из плазмы. Это приводит к значительному и устойчивому росту уровня холестерин-содержащих липопротеинов низкой плотности. Такие пациенты нередко имеют отягощённый семейный анамнез по инфарктам и инсультам, а проявления заболевания могут начинаться уже в молодом возрасте.
Вторичная гиперлипидемия возникает на фоне других заболеваний: сахарного диабета, заболевания щитовидной железы (гипотиреоз), нефротического синдрома, печёночных патологий, синдрома Кушинга. Также нарушению липидного профиля способствуют приём определённых медикаментов: глюкокортикоидов, бета-блокаторов, иммунодепрессантов, контрацептивов у женщин. При этих состояниях липопротеинам часто повышенное внимание уделяется в динамике, так как изменения их концентрации могут быть обратимыми после коррекции основного заболевания.
Классификация гиперлипидемий основывается на типах изменённых липидов. Систематически используется классификация Фредриксона, модифицированная Всемирной организацией здравоохранения. Она подразделяет гиперлипидемии на пять основных типов, ориентированных на преобладающий тип липопротеинов:
- Тип I — увеличение хиломикронов.
- Тип IIa — повышение ЛПНП (наиболее типичный вариант для атеросклероза).
- Тип IIb — повышение как ЛПНП, так и ЛПОНП.
- Тип III — увеличение промежуточных липопротеинов (IDL).
- Тип IV — преимущественное увеличение липопротеинов очень низкой плотности. 6. Тип V — сочетание повышенных хиломикронов и ЛПОНП.
В контексте оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний критически важно правильное определение конкретного типа дислипидемии. Например, при типе IIa имеют место преимущественные нарушения, где основную роль играет холестерин, транспортируемый ЛПНП, а значит, именно на липопротеины этой фракции должна быть направлена терапия. В случае типа IV, связанного с липопротеинами очень низкой плотности, доминирует повышение триглицеридов, и терапия будет отличаться по своей направленности.
Факторы, способствующие увеличению липопротеинов низкой плотности
Один из наиболее значимых факторов — диетологический. Поступление избыточного количества насыщенных жиров и трансжиров с пищей приводит к тому, что в печени усиленно синтезируется холестерин, а также способствует снижению числа рецепторов к липопротеинам низкой плотности на поверхности гепатоцитов. Это ведет к замедлению клиренса ЛПНП и, как следствие, повышению их уровня в крови.
Также углеводы с высоким гликемическим индексом, избыток простых сахаров и алкоголь оказывают стимулирующее влияние на синтез липопротеинов, особенно при уже имеющейся генетической предрасположенности.
Малоподвижный образ жизни — ещё один важный компонент. Физическая активность напрямую влияет на обмен липидов: она повышает уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), которые конкурируют с атерогенными фракциями, и способствует активации липолиза. При недостатке движения активность липопротеинлипазы, фермента, расщепляющего триглицериды, снижается, что влечёт дисбаланс липопротеинов низкой и высокой плотности, а холестерин нарушается.
Отдельно следует обратить внимание на возраст и пол. У женщин в фертильном возрасте уровень ЛПНП как правило ниже, чем у мужчин, за счёт гормонального фона (эстрогены стимулируют экспрессию рецепторов ЛПНП в печени и увеличивают клиренс атерогенных частиц). С наступлением менопаузы происходят гормональные изменения, снижается активность этих механизмов, и уровень липопротеинов низкой плотности закономерно повышается. Это создаёт особенно высокий риск развития атеросклеротических явлений у женщин старше 55 лет, даже при отсутствии других очевидных факторов риска.
Эндокринные и метаболические расстройства также в значительной степени способствуют изменению липидного профиля. Сахарный диабет 2 типа, инсулинорезистентность, метаболический синдром почти повсеместно сопровождаются нарушением профиля липопротеинам низкой плотности. Под влиянием избытка инсулина и воспалительных медиаторов уменьшается экспрессия рецепторов ЛПНП, изменяется структура частиц (становятся более малыми и плотными, более атерогенными), а общая концентрация повышается. Это приводит к выраженному обострению сосудистых рисков и требует особого внимания со стороны кардиолога.
К дополнительным факторам можно отнести хронический стресс, курение (в частности, у женщин, курящих с молодого возраста), прием некоторых лекарственных препаратов, а также заболевания печени и почек. Во всех этих случаях липидный спектр становится неустойчивым, и изменения липопротеинов наиболее выражены в сторону увеличения атерогенных фракций. Как правило, липопротеины — маркеры не только нарушенного обмена, но и активности системной воспалительной или гормональной дисрегуляции.
Тактика ведения пациентов с повышенными липопротеинами низкой плотности
Первым и обязательным этапом является немедикаментозное вмешательство. Несмотря на холестерин и липопротеины, при отсутствии выраженных атеросклеротических поражений у пациентов без признаков инфаркта или инсульта в течение 3–6 месяцев возможна попытка снижения ЛПНП путем изменения образа жизни. Диетологическая коррекция включает ограничение потребления насыщенных жиров, увеличение доли полиненасыщенных жирных кислот, увеличение клетчатки и продуктов с растительными стеролами. Для женщин в постменопаузе важно ограничение простых углеводов и продуктов с высоким гликемическим индексом, на фоне которых низкие липопротеины могут значительно возрастать.
Дополнительной мерой является повышение физической активности. Регулярные аэробные нагрузки средней интенсивности (от 150 минут в неделю) усиливают липидный обмен, способствуют увеличению уровня липопротеинов высокой плотности и снижению атерогенных фракций. Активное снижение массы тела у пациентов с ожирением — важнейшее условие для нормализации липидного профиля. Уже при снижении веса на 5–10% от исходного можно ожидать выраженного снижения уровня липопротеинам низкой плотности, особенно у женщин с метаболическим синдромом.
Если через 3–6 месяцев модификации образа жизни целевая норма липидного профиля не достигнута, прибегают к медикаментозной терапии. Препаратами первой линии традиционно являются статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы). Они не только эффективно снижают уровень ЛПНП, но и обладают плейотропными эффектами, включая противовоспалительное действие и стабилизацию атеросклеротической бляшки. Выбор статина осуществляется в зависимости от требуемого процента снижения, сопутствующих заболеваний и переносимости. У пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском снижение ЛПНП более чем на 50% является необходимым условием.
Также рассматривается применение никотиновой кислоты и фибратов, особенно в тех случаях, где присутствует сочетанная гиперлипидемия с повышенным уровнем триглицеридов и снижением ЛПВП. Однако их эффективность на фоне статинов ограниченна, а побочные эффекты требуют осторожности в применении, особенно у женщин в постменопаузе.
Важно помнить, что даже достижение лабораторной нормы не освобождает от необходимости динамического наблюдения. При стабильном течение состояния, отсутствие в течение года клинических признаков прогрессирования, контрольные исследования проводят 1–2 раза в год, с оценкой не только липидограммы, но и биомаркеров воспаления (СРБ, гомоцистеина), ферментативной активности печени, глюкозы, гликированного гемоглобина и других параметров риска.
Подход к лечению нарушения липидного профиля, при котором липопротеины низкой плотности повышенные, требует соблюдения всех этапов: от изменения образа жизни до высокотехнологичной фармакотерапии. Эффективность любой терапии будет снижена без комплексной оценки пациента с учетом всех факторов риска, включая пол, возраст, генетику и сопутствующие патологии.