Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

 

 

Пароксизмальная тахикардия — одна из форм нарушения сердечного ритма, характеризующаяся внезапным началом и столь же внезапным прекращением приступа учащенного сердцебиения. Врачам-кардиологам важно четко разграничивать эту форму от других видов тахиаритмий, так как диагностическая точность напрямую влияет на выбор эффективной тактики терапии. Особенно важным является умение отличить тахикардию от формы нарушений ритма. 



 

Клинически пароксизмальная тахикардия может проявляться разнообразно. Пациенты часто отмечают остро наступающее ощущение учащенного сердцебиения, головокружение, предобморочное состояние, дискомфорт в грудной клетке и выраженную тревожность. Однако у молодых и относительно здоровых пациентов симптомы могут быть минимальны или вовсе отсутствовать, за исключением субъективного дискомфорта. Пароксизмальная тахикардия также отличается чётко очерченными границами начала и окончания эпизодов: это позволяет заподозрить именно этот вариант аритмии на догоспитальном этапе.



 

Существуют три основные формы: суправентрикулярная, предсердная и атриовентрикулярная узловая. В свою очередь, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия — наиболее распространённая форма среди мужчин молодого возраста, особенно при наличии проводящих аномалий типа синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Особую сложность представляет постановка диагноза у пациентов с кратковременными эшелонированными эпизодами, не регистрируемыми стандартной ЭКГ. Именно в таких случаях важно проведение длительного мониторинга, включая суточное исследование по методу холтера.



 

Тахикардия на ЭКГ требует внимательного анализа: в классических случаях определяется узкий QRS-комплекс при частоте сокращений от 150 до 250 ударов в минуту. Подобная морфология требует дифференциальной диагностики между синусовой тахикардией, наджелудочковой и желудочковой формой, особенно при нестабильности гемодинамики. В ряде случаев требуется проведения электрофизиологического исследования для уточнения сути аритмии.



 

 

Одной из задач врача-кардиолога при встрече с пациентом, жалующимся на периодические приступы учащенного сердцебиения, становится точное определение причин данной аритмии. Пароксизмальная тахикардия — это не самостоятельное заболевание, а синдром, который может быть вторичным по отношению к множеству этиологических факторов.



 

В классификации причин внезапных тахиаритмий особое значение придается разделению на функциональные и органические триггеры. Среди функциональных — переутомление, острое или хроническое эмоциональное перенапряжение, гипервентиляция, употребление кофеина и алкоголя, а также эндокринные расстройства, в первую очередь гипертиреоз. Стимуляция симпатической нервной системы при этих состояниях приводит к гиперактивации автоматизма и склонности к развитию синусовой, а затем и пароксизмальной тахикардии. Учитывая эти механизмы, врачам особенно важно выявлять провокаторы в сборе анамнеза и учитывать их при назначении терапии.



 

Органическими причинами являются ишемическая болезнь сердца, миокардиты, кардиомиопатии, постинфарктные рубцовые изменения. Эти состояния часто сопровождаются деструкцией кардиомиоцитов и ремоделированием миокарда, с последующим нарушением межклеточной проводимости. На фоне таких процессов повышается вероятность возникновения петлевых (re-entry) механизмов, что особенно характерно для формы пароксизмальной тахикардии на фоне предсердных или атриовентрикулярных re-entry цепей.



 

При наличии кардиостимуляторов или после перенесенных операций на сердце также возможны ятрогенные формы. Электродные дисфункции и наличие фиброзных изменений в зоне имплантации могут провоцировать патологические импульсы и круги re-entry, требующие отдельного подхода к коррекции.



 

Значимым аспектом является также возраст дебюта аритмии. У молодого пациента при отсутствии структурной кардиопатологии в 70–80% случаев причиной служит функциональный дисбаланс вегетативной регуляции. Противоположно обстоит ситуация у лиц старше 50 лет: у подавляющего большинства пароксизмальная наджелудочковая суправентрикулярная тахикардия возникает на фоне ишемии, гипертрофии миокарда или постинфарктных изменений.



 

В некоторых случаях причиной становится медикаментозное воздействие. Применение гликозидов, β2-агонистов, а также некоторых антидепрессантов или препаратов с симпатомиметическим эффектом может способствовать возникновению электрической нестабильности миокарда. Этиология, соответственно, влияет не только на подход к лечению, но и на прогноз: при устранении устранимых факторов (например, отмена провоцирующего лекарства) течение формы тахикардии может нормализоваться без радикального вмешательства. 



 

 

Для врача-кардиолога постановка диагноза "пароксизмальная тахикардия" начинается с тщательно собранного клинико-инструментального анамнеза. В большинстве случаев пациенты приходят с жалобами на периодические эпизоды учащенного сердцебиения, но классическая электроcardiограмма, записанная вне приступа, не представляет существенных отклонений. Поэтому ключевую роль играет регистрация приступа в режиме реального времени, в том числе с использованием современных методов продолжительной записи.



 

Одним из центральных инструментов диагностики остаётся электрокардиография. Однако для полноценной верификации вида аритмии необходимо зафиксировать её в момент пароксизма. Если основной ЭКГ-протокол не успевает "поймать" эпизод, то показано применение мониторинга по холтеру. Проведение суточного или многосуточного мониторинга позволяет обнаружить даже кратковременные, бессимптомные эпизоды, являющиеся частью патофизиологической цепочки тахикардии суправентрикулярной природы.



 

При анализе врач должен акцентировать внимание на частоте и регулярности ритма, ширине комплекса QRS, а также соотношении зубцов Р к желудочковым комплексам. Узкие QRS-комплексы с частотой от 150 до 250 уд/мин практически всегда свидетельствуют о наджелудочковом происхождении аритмии. В случае сомнений, особенно при широких комплексах, показана оценка временной последовательности зубцов P и QRS, что может указывать на реципрокный (re-entry) механизм возбуждения или наличие атриовентрикулярного взаимодействия.



 

Дополнительными методами диагностики служат нагрузочные пробы с ЭКГ-контролем, которые позволяют выявлять провоцируемость аритмии при физических условиях. Кроме того, электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) остаётся золотым стандартом для уточнения локализации патологического очага и механизма тахикардии. Именно ЭФИ позволяет точно определить наличие дополнительного проводящего пути, характерное, например, для синдрома WPW, при котором возникает пароксизмальная наджелудочковая суправентрикулярная тахикардия.



 

Не стоит забывать и о лабораторной диагностике. Анализ работы щитовидной железы (тиреотропный гормон, свободный Т4) позволяет исключить тиреотоксикоз как весомую функциональную причину. Также показано исследование уровней электролитов, глюкозы, стрессовых маркеров (катехоламинов), особенно при подозрении на эндокринную природу тахикардии.



 

При типичной форме пароксизмальной тахикардии важно зафиксировать не только сам эпизод, но и оценки интерположения зубцов P, PQ-интервалов и морфологии QRS в течение тахикардии и в синусовом ритме. Основываясь на этих данных, можно выделить не только тип тахикардии (атриальная, атриовентрикулярная, узловая), но и вероятность возвратного механизма.  



 

Наибольшими трудностями диагностический процесс сопровождается при редких эпизодах или возникновении тахикардии исключительно в ночное время. В таком случае используют современное решение — установку имплантируемого loop-рекордера, позволяющего в течение нескольких месяцев регистрировать ЭКГ автоматически или по команде пациента. Этот метод особенно важен при подозрении на потенциально опасную тахикардию, не поддающуюся регистрации другими методами.



 

 


Для ургентного купирования приступа, особенно при ясной клинической суправентрикулярной картине, первой линией терапии являются нефармакологические методики вагусной стимуляции. Пациенту предлагается провести пробу Вальсальвы, массаж каротидного синуса или погружение лица в холодную воду. Однако при неэффективности этих методов применяются антиаритмики — чаще всего аденозин, верапамил или бета-блокаторы в условиях стационара.



 

При рецидивирующем течении показано применение длительной антиаритмической терапии. В форме пароксизмальной наджелудочковой суправентрикулярной тахикардии предпочтение отдается классу IC (пропафенон) или III (амиодарон, соталол) при отсутствии противопоказаний. Здесь критически важно учитывать потенциальные побочные эффекты, особенно проаритмическое действие, а также особенности основного заболевания (например, противопоказан пропафенон при ишемической болезни сердца или сниженной фракции выброса).



 

В случае тяжёлого и частого течения, либо при неэффективности медикаментозного лечения, рассматривается инвазивный подход. Радиочастотная абляция (РЧА) — это высокоэффективный метод, способный устранить морфологическую основу аритмии. Особенно показана она пациентам с документированной атриовентрикулярной re-entry тахикардией, при наличии дополнительного проводящего пути (например, синдром WPW), а также при наклонности к прогрессированию клинической картины. Современные протоколы РЧА обеспечивают более чем 90% эффективность с минимальным риском рецидивов и повреждений окружающих структур. Учитывая это, РЧА признана методом выбора у молодого контингента пациентов с длинной историей пароксизмальных приступов и негативным влиянием на качество жизни.


 

Особая категория пациентов — это лица с органической патологией миокарда, в частности при тахикардии (ЖТ) лечение производится особенно осторожно, дифференцируя ее с наджелудочковыми формами. У таких пациентов проведение абляции требует предварительного тщательного ЭФИ, а медикаментозное лечение может включать амиодарон в сочетании с имплантацией кардиовертер-дефибриллятора при наличии жизнеугрожающих эпизодов.



 

Важно также учитывать особенности образа жизни пациента. Снижение потребления кофеина, отказ от курения, психоэмоциональная реабилитация и коррекция гипертензии — это меры, которые улучшают результативность лечения и снижают частоту рецидивов. Некоторые пациенты требуют ведения в рамках кардиореабилитационных программ, особенно при выраженных вегетативных симптомах на фоне приступов.



 

 

Правильное понимание клинического значения форм тахикардии имеет важное значение не только для выбора лечения, но и для формулировки прогноза. Пароксизмальная тахикардия — это состояние, которое может варьироваться от функционального нарушения с доброкачественным течением до потенциально жизнеугрожающего нарушения ритма, особенно при наличии сопутствующих структурных заболеваний сердца. Поэтому врач-кардиолог должен определить как тип аритмии, так и ее клиническую значимость.



 

Пароксизмальная тахикардия суправентрикулярного генеза у молодых пациентов без органической патологии, как правило, имеет благоприятный прогноз.  Такие формы, особенно вызванные автономной дисрегуляцией, могут существовать в течение длительного времени без прогрессирования и не требуют агрессивной терапии. Однако частые и продолжительные приступы, сопровождающиеся симптомами снижения перфузии — предобморочными состояниями, нарушением когнитивной функции, общей слабостью, — требуют планового вмешательства, поскольку могут ухудшать общее состояние и повышают риск тромбообразования при длительных эпизодах.



 

Тяжелее оценить прогноз у пациентов с пароксизмальной формой тахикардии на фоне кардиальных заболеваний. При ишемической болезни сердца, перенесенном инфаркте миокарда или дилатационной кардиомиопатии даже наджелудочковая форма аритмии может быть нестабильной и провоцировать декомпенсацию гемодинамики. В особенности это актуально при высокой частоте пароксизмов, затяжных эпизодах, комбинации с фибрилляцией предсердий. Такие состояния требуют обязательной и активной тактики контроля ритма, в том числе через использование инвазивной терапии.



 

Дифференциальная диагностика проводится, прежде всего, с синусовой тахикардией, желудочковой тахикардией и мерцательной аритмией. Отличить тахикардию от пароксизмальной важно не только клинически, но и при анализе ЭКГ. Пароксизмальная форма всегда имеет внезапное начало и прекращение, чёткую идентифицируемость на экг, нередко — компенсаторную паузу после окончания. Синусовая же тахикардия начинается постепенно, не имеет резкого вступления/окончания и сопровождается постепенными изменениями ЧСС.



 

Необходимо выявить и редкие формы аритмий, такие как тахикардия с двойным входом или с блоком выхода из АВ-узла, которые также манифестируют приступами учащенного сердцебиения. Их диагностика невозможна без высокоточного ЭФИ, что подчеркивает необходимость направления таких пациентов в аритмологические центры.



 

Прогноз также зависит от того, насколько успешно удалось устранить причину возникновения аритмии. В случаях, когда пароксизмальная наджелудочковая суправентрикулярная тахикардия обусловлена обратимыми факторами, такими как тиреотоксикоз, электролитный дисбаланс, употребление стимуляторов, устранение этих причин может привести к полному прекращению симптоматики. В отличие от таких состояний, при неизлечимых структурных нарушениях миокарда необходима пожизненная кардиологическая поддержка и возможно — устройства, включая ИКД.



 

Прогноз во многом зависит от точности диагностики, коррекции этиологических факторов, а также эффективности подобранной терапии. Для врача значимо своевременно распознать клинически значимую форму пароксизмальной тахикардии и провести её разграничение от других форм тахиаритмий с целью обеспечения безопасности и улучшения качества жизни пациента.