Операция TAVI при аортальном стенозе
Причины и патогенез аортального стеноза
Аортальный стеноз — одно из наиболее распространённых клапанных заболеваний сердца, особенно у пожилых пациентов. Основной патологический процесс заключается в прогрессирующем сужении аортального отверстия на уровне клапана, что приводит к увеличению градиента давления между левым желудочком и аортой. Это состояние вызывает перегрузку давлением, гипертрофию миокарда и при длительном течении — диастолическую, а затем систолическую дисфункцию левого желудочка. В большинстве случаев причиной становится дегенеративный кальциноз аортального клапана, однако у более молодых пациентов встречается двухстворчатый аортальный клапан как врождённый дефект. Наряду с этим возможны ревматические изменения, особенно в популяциях с недоступной своевременной медицинской помощью.
При стенозе аортального клапана прогрессирует фиброкальциноз створок, ограничивается их подвижность, а также уменьшается эффективная площадь открытия клапана. Это обстоятельство приводит к снижению сердечного выброса при сохранении или даже увеличении нагрузки на миокард. В поздних стадиях заболевания формируется выраженная дилатация полостей с последующей сердечной недостаточностью. Аортального генеза стеноз также сопровождается снижением коронарной перфузии, что в ряде случаев приводит к ишемическим изменениям даже при отсутствии стенозов коронарных артерий.
Своевременная диагностика стеноза аортального клапана крайне важна для выбора корректной тактики вмешательства. На сегодняшний день у пациентов высокого и очень высокого хирургического риска предпочтение чаще отдается минимально инвазивным методам, в частности— операции TAVI (ТАВИ - транскатетерная имплантация аортального клапана). Эта технология позволяет устранить гемодинамические нарушения без необходимости проведения традиционной открытой операции. Особое значение метод приобретает у пациентов в возрасте старше 75 лет, а также при наличии сопутствующих заболеваний, повышающих риск общего обезболивания и стернотомии.
С практической точки зрения важно не только установить факт стеноза аортального клапана, но и четко классифицировать его по степени тяжести, динамике прогрессирования, а также выполнить всестороннюю оценку анатомических параметров кольца и корней аорты. Эти сведения критичны при планировании интервенционного вмешательства методом ТАВИ.
Особенности метода TAVI и показания к применению
Технология TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) представляет собой малоинвазивную катетерную методику, используемую для замены пораженного клапана при аортальном стенозе. С позиции доказательной медицины, процедура показала свою эффективность у пациентов с высоким и крайне высоким хирургическим риском, в том числе у пожилых лиц с выраженными коморбидными состояниями. Методика особенно востребована в случаях выраженного стеноза аортального клапана с клиническими проявлениями, при этом традиционная кардиохирургическая операция сопряжена с неприемлемым риском.
Замена аортального клапана с использованием метода TAVI проводится через артериальный доступ — чаще всего трансфеморально, но возможны также трансапикальные, трансаортальные или субклавиальные подходы в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей и состояния сосудистой системы пациента. Интервенция проводится под контролем ангиографии и эхокардиографии, и ключевым этапом является прецизионное позиционирование и развертывание биопротеза внутри кальцинированного аортального клапана.
Показания к проведению операции TAVI формируются на основе мультидисциплинарного обследования пациента, включающего оценку анатомии аортального клапана и корня аорты, состояния периферических сосудов, наличия сопутствующих патологий и функционального статуса. Среди абсолютных показаний — симптомный аортальный стеноз тяжелой степени у пациентов, не пригодных к хирургической замене клапана. Условия пограничного хирургического риска и междисциплинарное обсуждение делают методику TAVI перспективной и в категориях пациентов с умеренным риском, особенно на фоне возраста старше 70 лет.
В последние годы растёт и опыт проведения операции TAVI у пациентов с биопрротезами, у которых развивается структурная дегенерация клапана — так называемое вмешательство valve-in-valve. Эта техника расширяет горизонты применения и улучшает прогноз при повторных проблемах клапанного аппарата. Важно отметить, что операция TAVI требует строгого соблюдения протоколов антипаритической терапии и наблюдения за гемодинамикой в послеоперационном периоде — аспекты, имеющие особое значение у пациентов с высоким риском тромбоэмболии.