Лечение артериальной гипертонии у беременных - клинические рекомендации

 

 

Гипертензивные расстройства у беременных представляют собой одну из наиболее значимых проблем в перинатальной медицине, оказывая существенное влияние на материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность. Артериальная гипертония у беременных требует комплексного подхода к диагностике, позволяющего отличить её от других форм нарушений давления (например, хронической гипертонии, гестационной гипертонии, преэклампсии). Эффективная диагностика лежит в основе адекватной терапии и управления исходами беременности.



 

Диагностические мероприятия начинаются с чёткой классификации гипертонического процесса. На сегодняшний день принято разделять артериальную гипертензию у беременных на четыре основных типа: хроническую гипертонию, гестационную гипертонию, преэклампсию и преэклампсию, развившуюся на фоне хронической гипертонии. В клинической практике важно использовать стандартизированные подходы к измерению артериального давления. Согласно принятым клиническим стандартам, за диагностически значимую гипертензию у беременных считается повторное повышение систолического давления ≥140 мм рт. ст. или диастолического ≥90 мм рт. ст. при двух измерениях с интервалом не менее 4 часов.



 

Также важным является контроль белка в моче, особенно при подозрении на преэклампсию. При этом белокурия не является обязательным критерием, поскольку клинические рекомендации обновлены с учётом того, что в сложных случаях может наблюдаться органная дисфункция и при отсутствии белка в моче. Именно поэтому проведение общего и суточного анализа мочи, а также контроля креатинина и печёночных ферментов входит в стандарт диагностической схемы.



 

Скрининг на предрасположенность к артериальной гипертонии у беременных рекомендуется начинать ещё на этапе планирования, особенно при наличии факторов риска: ожирения, диабета, системных аутоиммунных заболеваний (в частности, системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома), а также отягощённого акушерского анамнеза (преждевременные роды, преэклампсия в прошлом, задержка внутриутробного развития плода и др.).



 

Дополнительное внимание уделяется ультразвуковому мониторингу плода, оценке допплерометрических параметров маточно-плацентарного кровотока, функцональному состоянию печени, почек и гемостаза, особенно при подозрении на тяжелые формы преэклампсии. Эти данные лежат в основе индивидуализированного плана ведения беременности и позволяют своевременно принять решение об активном вмешательстве или продолжении наблюдения.



 

Повышение осведомлённости среди акушеров-гинекологов, терапевтов и кардиологов в отношении клинических проявлений, характеристик, а также значимости ранней диагностики патологических форм гипертензии, включая артериальной гипертонии у беременных, критически важно для успешной реализации комплексных лечебных мероприятий. В условиях поликлинической и стационарной практики выявление и правильная трактовка начальных признаков заболеваний позволяет повысить безопасность как для матери, так и для плода.



 

 

Одним из ключевых направлений в клинической практике в отношении беременных с гипертензией является идентификация факторов риска и проведение своевременного прогнозирования осложнений. Современные клинические подходы включают в себя не только анализ анамнеза и физикальное обследование, но и применение биохимических и инструментальных маркеров, что позволяет повысить точность диагностики и стратификацию рисков.



 

Факторы, предрасполагающие к развитию артериальной гипертонии у беременных, можно условно разделить на модифицируемые и немодифицируемые. К немодифицируемым относят возраст старше 35 лет, наличие наследственной предрасположенности к гипертензивным болезням, хронические заболевания почек, сахарный диабет 1 и 2 типа, а также ранее перенесённую преэклампсию. К модифицируемым — ожирение, курение, гиподинамию, а также некоторые аспекты питания и образа жизни. Эти особенности следует учитывать при формировании группы риска ещё до наступления беременности и особенно важно — на ранних сроках гестации.



 

С позиции доказательной медицины, наиболее ценными биомаркерами для предикции осложнений, таких как преэклампсия, считаются ангиогенные и антиангиогенные факторы: плацентарный фактор роста (PlGF) и растворимый рецептор к сосудистому эндотелиальному фактору роста (sFlt-1). Их соотношение используется в ряде протоколов как дополнительный инструмент для динамического наблюдения и оценки риска развития тяжелых форм гипертонии беременных. Также следует учитывать показатели маточно-плацентарного кровотока по результатам допплерометрии.



 

Клинический подход к стратификации риска гипертензивных осложнений обязательно включает регулярный мониторинг артериального давления, оценку массы тела и ИМТ, а также исследование некоторых лабораторных показателей — уровня креатинина, мочевины, печёночных трансаминаз, протеинурии. Особое внимание уделяется пациенткам с первой беременностью, поскольку среди них частота развития гестационной артериальной гипертонии и преэклампсии значительно выше.





 

 

Правильное ведение беременной с повышенным артериальным давлением требует индивидуализированного подхода,, основанного на клинической форме гипертензии, сроке беременности и оценке риска для матери и плода. Лечебная стратегия определяется не только степенью повышения артериального давления, но и наличием органов-мишеней, признаков преэклампсии и функционального состояния фетоплацентарного комплекса.



 

Согласно действующим клиническим рекомендациям, терапия артериальной гипертонии у беременных проводится при стойких значениях систолического давления свыше 140 мм рт. ст. и/или диастолического выше 90 мм рт. ст., особенно если наблюдаются клинические проявления: головная боль, нарушения зрения, отёки, боли в правом подреберье. При этом основной целью лечения остаётся предотвращение осложнений у матери, таких как эклампсия, отёк лёгких, сердечная недостаточность, а также сохранение нормального внутриутробного развития плода.



 

Выбор антигипертензивных препаратов у беременных ограничен по сравнению с общей популяцией. Безопасными считаются препараты центрального действия (например, метилдопа), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин с контролируемым высвобождением) и бета-адреноблокаторы (лабеталол). Комбинированное лечение возможно в случаях тяжёлой артериальной гипертонии, когда монотерапии недостаточно. Следует избегать ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА) из-за их тератогенного действия.



 

При лечении артериальной гипертонии у беременных обязательно учитываются клинические данные об активности заболевания и обсуждается вопрос о сроках и способе родоразрешения. В ряде случаев (например, при стойкой тяжёлой преэклампсии или ухудшении состояния плода) может потребоваться досрочное прерывание беременности. 



 

Наряду с медикаментозным лечением большое значение имеет немедикаментозная терапия: соблюдение питьевого режима, умеренное ограничение натрия (но не полное исключение соли), отдых, дробное питание, исключение стрессов. Также рекомендации включают контроль прибавки массы тела и регулярный мониторинг показателей гемостаза и функции почек.



 

Следует помнить, что лечение артериальной гипертонии у беременных должно быть непрерывным и прецизионным: каждый случай оценивается в динамике, с учётом изменений клинической картины и лабораторно-инструментальных данных. Этот подход позволяет избежать ненужного медикаментозного вмешательства у беременных с транзиторной гипертензией и, наоборот, своевременно инициировать лечение у берущихся по-настоящему угрожающих состояний.



 

Надёжное ведение беременных с артериальной гипертензией возможно только при тесном межпрофильном взаимодействии: акушер-гинеколог является координирующим специалистом, а кардиологам и терапевтам отводится роль в выборе оптимальной терапии и динамическом наблюдении. Своевременно организованное маршрутизационное сопровождение пациенток, контроль эффективности терапии и оценка фетоплацентарной функции лежат в основе успешного лечения и профилактики неблагоприятных исходов.



 

 

Эффективное лечение артериальной гипертонии у беременных невозможно без комплексной и регулярной системы наблюдения, направленной на минимизацию рисков осложнений и своевременное принятие решений о коррекции терапии или родоразрешении. Особая значимость контрольных мероприятий обусловлена непредсказуемым развитием гипертензивных расстройств и возможным быстрым ухудшением состояния матери или плода. Поэтому клинической задачей является выбор рационального маршрута наблюдения и оптимальной частоты осмотров с учётом динамики параметров.




Ведение беременных с диагностированной хронической артериальной гипертензией требует углубленной дообследования уже в первом триместре. Врачам необходимо оценить наличие органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, изменения в почечной фильтрации, ретинопатия), а также определить необходимость базовой антигипертензивной терапии. Если пациентке уже проводится лечение артериальной гипертонии до беременности, то приоритетом становится коррекция схемы с исключением потенциально опасных для плода медикаментов. Перевод на препараты с доказанной безопасностью в условиях беременности проводится под контролем давления, с постепенной титрацией доз.



 

Наблюдение пациенток с гестационной гипертензией, особенно выявленной до 32 недель, требует более частых визитов и расширенного набора анализов. Каждую 1–2 недели выполняются: измерение АД, общий анализ мочи на белок, биохимические панели, УЗИ с определением роста плода и допплерометрией. В условиях поликлиник и женских консультаций предусмотрены дневные стационары, где проводится регулярный мониторинг показателей, в том числе с участием кардиолога и специалистов функциональной диагностики.



 

При выявлении признаков органной дисфункции, асимметрии роста плода, прогрессирующей гипопротеинемии, появлении генерализованных отеков или стойкого повышения АД >160/110 мм рт. ст. рекомендовано экстренное направление в специализированный стационар третьего уровня, где имеется возможность интенсивного мониторинга, фармакотерапии и выбора сроков родоразрешения. Важно помнить, что неправильная тактика маршрутизации пациенток с симптомами преэклампсии может привести к резкому ухудшению состояния и увеличению риска материнской и перинатальной смертности.



 

Отдельное внимание должно уделяться после родовому мониторингу. Примерно у трети пациенток артериальная гипертензия сохраняется в послеродовом периоде. Это требует продолжения наблюдения у терапевта и кардиолога, а также дообследования на предмет выявления вторичных причин гипертензии. В случае стабилизации давления возможно решать вопрос о планировании последующих беременностей через междисциплинарную консилиумную оценку исходов первой и рисков рецидива.




 

 

После родоразрешения у большинства женщин, перенёсших артериальную гипертонию в период беременности, наблюдается нормализация артериального давления в течение первых недель. Однако в 15–25% случаев сохраняется тенденция к повышенным значениям, что требует регулярного врачебного контроля и долговременного наблюдения. Послеродовой период представляет критически важный этап не только для оценки эффективности проведённой терапии, но и для планирования мер по снижению будущих сердечно-сосудистых рисков.



 

Клинические наблюдения показывают, что пациенты с гестационной гипертензией и особенно с преэклампсией имеют повышенный риск развития хронической артериальной гипертензии, метаболического синдрома и ишемической болезни сердца уже в молодом возрасте. Поэтому акцент смещается с восполнения краткосрочных потребностей на формирование долгосрочной стратегии профилактики. Кардиометаболическая профилактика у таких женщин должна включать изменение образа жизни (диета, физическая активность, нормализация веса), контроль гликемии и липидного спектра, а также полноценное лечение артериальной гипертонии при её подтверждении через 12 недель после родов.



 

Для успешного ведения необходима организация консультативного маршрута: женщина должна быть ориентирована на визиты к терапевту или кардиологу, особенно при сохраняющемся повышенном давлении. В таких случаях уже не действуют ограничения беременности, и спектр антигипертензивных препаратов может быть расширен (включая иАПФ, БРА, тиазидные диуретики и др.). Однако при грудном вскармливании всё ещё требуется соблюдение определённой осторожности и выбор препаратов с минимальной экскрецией в грудное молоко.



 

Пациенткам, имевшим симптомы тяжёлой преэклампсии, HELLP-синдрома или эклампсии, показана кардиологическая и нефрологическая оценка не позднее чем через 3 месяца после родов. Это необходимо для исключения стойких изменений функции почек, сердца и сосудов. Также обсуждается вопрос об антикоагулянтной терапии у пациенток с выраженным гиперкоагуляционным фоном в анамнезе.



 

Важным направлением становится коррекция репродуктивного поведения. Женщинам, перенёсшим артериальную гипертонию в период беременности, необходимо давать клинически обоснованные рекомендации по подготовке к последующей. Подготовка включает стабилизацию артериального давления, коррекцию весовых и метаболических параметров, решение вопросов о возможной антикоагулянтной профилактике и выборе будущих медикаментов. Такие пациентки нуждаются в прегравидарной консультации междисциплинарной команды: акушера-гинеколога, терапевта, нефролога/кардиолога. Это снижает риск повторного возникновения артериальной гипертензии у беременных и увеличивает вероятность вынашивания до доношенного срока.



 

Таким образом, лечение артериальной гипертонии у беременных не должно ограничиваться только периодом гестации. Учитывая весомое влияние перенесённой гипертензии на будущую соматическую заболеваемость, особое значение имеет формирование клинической преемственности между акушерским и кардиологическим наблюдением. Это позволяет обеспечить сохранение здоровья женщин на годы вперёд и рационально планировать как репродуктивные, так и лечебные стратегии. Эффективные рекомендации после родов должны быть конкретными, выполнимыми и направленными на снижение долгосрочных рисков.