Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2025

 

 

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой клинический синдром, обусловленный структурными или функциональными нарушениями сердца, приводящими к неспособности адекватно обеспечивать орган крово- и кислородоснабжением в условиях метаболических потребностей организма. В современных условиях ХСН получила статус не только медицинской, но и социальной проблемы, ввиду высокой распространенности, трудоемкости лечения и прогрессирующего течения заболевания.



 

Патогенез ХСН включает в себя два ключевых механизма: снижение сократительной способности миокарда и нарушение процессов диастолического наполнения. Эти процессы могут сопровождаться изменениями объемной и давления нагрузки на сердце, вегетативными и нейрогормональными нарушениями, гиперсимпатикотонией, активацией системы ренин-ангиотензин-альдостерон и других патофизиологических звеньев. Именно эти механизмы становятся мишенями для терапии на различных стадиях заболевания.



 

С клинической точки зрения, сердечно недостаточность классифицируется по нескольким параметрам. Наиболее используемой остаётся классификация по фракции выброса левого желудочка, согласно которой выделяют ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ ≥50%), со средней (ФВ 41–49%) и с сниженной ФВ (ФВ ≤40%). Такая дифференциация позволяет выбирать наиболее эффективную стратегию диагностики и лечения.



 

Помимо степени снижения фракции выброса, существует функциональная классификация по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), определяющая выраженность симптомов и ограничения физической активности. Данная градация необходима не только для оценки тяжести состояния пациента, но и для прогнозирования эффективности терапии, адекватности тактики и динамического наблюдения.



 

Следует подчеркнуть, что патофизиологические изменения при ХСН могут длительное время оставаться клинически «немыми», что обуславливает важность своевременной диагностики и начала терапии еще на доклинической стадии. Современные рекомендации по начальному лечению акцентируют внимание на необходимости своевременного выявления сердечной дисфункции даже при отсутствии выраженных симптомов.


 

 

На первичном этапе диагностики особенно важна детальная анамнезическая информация: наличие ишемической болезни сердца, перенесенного инфаркта миокарда, гипертонической болезни, пороков сердца или семейный анамнез сердечно-сосудистая болезнь. Кроме того, анализируются жалобы пациента, такие как одышка при нагрузке, быстрая утомляемость, отеки нижних конечностей, эпизоды ночной ортопноэ. Эти симптомы могут быть признаками как систолической, так и диастолической формы. 



 

Физикальное обследование включает аускультацию сердца и лёгких, оценку состояния вен шеи, наличие периферических отеков или анасарки. У пациентов с застойных формами ХСН возможно выслушивание хрипов в нижних отделах легких, усиление или приглушение I тона, ритм галопа и наличие шумов. Наличие застойных явлений в малом или большом кругах кровообращения — это важный диагностический критерий, указывающий на декомпенсацию процесса.



 

Лабораторные тесты также играют значимую роль. Наиболее важными являются уровни натрийуретических пептидов (BNP или NT-proBNP), которые коррелируют со степенью тяжести хронической сердечной недостаточности. Эти биомаркеры особенно полезны при дифференциальной диагностике одышки неясной этиологии, а также в процессе мониторинга эффективности лечения.



 

Инструментальные методы обследования включают электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию грудной клетки, эхокардиографию (ЭхоКГ), а при необходимости МРТ сердца. ЭхоКГ является «золотым стандартом» в визуализации морфофункциональных изменений структур сердца, особенно для определения фракции выброса, толщины стенок, наличия локальных нарушений сократимости или диастолической дисфункции. В качестве дополнительных методов может использоваться нагрузочное тестирование (велоэргометрия, тредмил), оценка газообмена и коронарная ангиография.



 

Всесторонняя оценка состояния пациента на этапе диагностики позволяет не только классифицировать сердечную недостаточность, но и заложить основу для выбора индивидуальной терапевтической стратегии. Именно на этом этапе важна актуализация клинические рекомендации, разработанных мз рф и международными организациями, с учетом последних научных достижений в области кардиологии.



 

 

Ключевым моментом является понимание важности миокардиальной ремоделировки, которая лежит в основе многих проявлений ХСН. В связи с этим препараты, влияющие на нейрогормональную активацию — такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-адреноблокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) — входят в базисные схемы терапии. Они доказали свою эффективность в снижении смертности и уменьшении риска дальнейших декомпенсаций.



 

Ингибиторы АПФ занимают центральное место в терапии больных с хронической сердечной недостаточностью с пониженной фракцией выброса. Они снижают постнагрузку, регулируют артериальное давление и уменьшают гипертрофию миокарда. Бета-блокаторы, такие как бисопролол, метопролол сукцинат и карведилол, имеют доказанную способность нивелировать симпатическую гиперактивацию, способствующую прогрессированию ХСН. АМКР, включая спиронолактон и эплеренон, проявляют дополнительное защитное действие, особенно при выраженной стагнации и снижении ФВ.



 

Сахароснижающая терапия также влияет на прогноз. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа (ингибиторы SGLT2), такие как дапаглифлозин и эмпаглифлозин, доказали пользу не только у пациентов с диабетом, но и при хронической сердечной недостаточности независимо от гликемического статуса. Эти препараты способствуют снижению госпитализаций и улучшению функционального состояния.



 

Медикаментозная терапия при лечении хронической сердечной недостаточности должна быть направлена на патогенетические звенья заболевания. При этом необходимо строгое следование актуальным международным и национальным протоколам, включая рекомендации по лечению, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ). Эти клинические рекомендации определяют как последовательность назначения препаратов, так и критерии их комбинирования и титрации.



 

 

Первоочередное значение имеет ограничение потребления натрия и жидкости. У пациентов с симптомами задержки жидкости рекомендуется снижение потребления соли до 2–3 граммов в сутки. Умеренное ограничение жидкости (до 1,5–2 литров в день) может быть обоснованным при наличии отечного синдрома или гипонатриемии. Это способствует лучшему контролю застойных явлений и повышает эффективность мочегонной терапии.



 

Физическая активность должна быть адаптирована под возможности пациента и стадию болезни. Регулярные аэробные нагрузки низкой интенсивности положительно влияют на толерантность к нагрузке, качество жизни и метаболический профиль. Несмотря на страх перед обострением, раннее включение безопасных форм активности (например, ходьбы или плавания) снижает риск госпитализации и улучшает функциональный класс по шкале NYHA. Реабилитационные программы под контролем кардиолога особенно эффективны в восстановительный период после декомпенсации.



 

Контроль массы тела имеет ключевое значение. При хронической сердечной недостаточности ожирение может приводить к усилению перегрузки объемом, а кахексия — к ухудшению прогноза. Регулярный мониторинг массы тела помогает своевременно обнаружить эпизоды задержки жидкости. Резкое прибавление более 2 кг за считанные дни может служить ранним признаком надвигающейся декомпенсации и требует немедленного вмешательства врача.



 

Диета при хронической сердечной недостаточности должна быть сбалансированной, с достаточным содержанием белка, витаминов и микроэлементов. Недопустимы жесткие диеты и дефицитное питание, поскольку они способствуют развитию саркопении и ухудшают переносимость нагрузок.



 

Психологическая поддержка пациента также занимает немаловажное место. Хроническая недостаточность часто вызывает тревожные и депрессивные состояния, снижающие приверженность к лечению. Врач-кардиолог должен предоставить доступную информацию об особенностях недуга, целях терапии и необходимости соблюдения рекомендаций. Психоэмоциональное сопровождение может включать работу с психологом и участие в группах поддержки.



 

Для лечения больных хронической сердечной недостаточностью необходимо помимо медикаментозной терапии, обязательно включить коррекцию образа жизни. 


 

 

Хроническая сердечная недостаточность редко существует изолированно. У большинства пациентов с этим синдромом присутствует сочетание других заболеваний, оказывающих значительное влияние на клиническую картину, прогноз и тактику терапии. Грамотное ведение коморбидных состояний в структуре лечения больных хронической сердечной недостаточностью требует особого внимания и мультидисциплинарного подхода, особенно у пожилых пациентов.



 

Сахарный диабет 2 типа — одна из наиболее частых коморбидных патологий. Он способствует ускорению атеросклеротического процесса, нарушению микроциркуляции и усилению ремоделирования миокарда, что значительно ухудшает течение сердечной недостаточности. Назначение ингибиторов SGLT2, таких как эмпаглифлозин или дапаглифлозин, в этом контексте даёт двойную выгоду: гликемический контроль и улучшение сердечной функции.

 

Эти препараты уже входят в стандартные рекомендации по лечению пациентов с ХСН и диабетом.

Хроническая болезнь почек (ХБП) наблюдается у значительной доли больных с хронической сердечной недостаточностью. Она усложняет титрацию мочегонных средств и нейрогормональных модификаторов. Снижение функции почек ограничивает использование антагонистов минералокортикоидных рецепторов, особенно на поздних стадиях ХБП, ввиду риска гиперкалиемии. Тем не менее, контролируемая терапия остаётся возможной даже у пациентов с низкой скоростью клубочковой фильтрации, при обязательном мониторинге электролитного профиля и функции почек.



 

Анемия — нередкий спутник хронической сердечной недостаточности, особенно у женщин и лиц в возрасте старше 70 лет. Она приводит к снижению переносимости нагрузок, гипоксии тканей и увеличению частоты госпитализаций. Назначение препаратов железа (трансферринового типа или внутривенных форм при дефиците) может существенно улучшить функциональное состояние пациента. Коррекция анемии особенно важна в рамках интегрального подхода к лечению сердечной недостаточности.



 

Патология лёгких и хроническое воспаление также оказывают неблагоприятное влияние. ХОБЛ и апноэ сна ухудшают оксигенацию и перегружают правые отделы сердца, создавая условия для развития застойных явлений по большому кругу. Адекватная респираторная терапия, включая кислород и вентиляционную поддержку, может значительно улучшить гемодинамику при стабилизации хронической сердечной недостаточности.



 

Эффективное лечения сердечной болезни должно предусматривать комплексную оценку всех сопутствующих заболеваний. Их своевременная диагностика и ведение, основанные на клинических рекомендациях и последних данных мировой науки, позволяют не только улучшить качество жизни, но и повысить выживаемость при застойная сердечная недостаточность.



 

 

Несмотря на грамотную амбулаторную терапию, случаи декомпенсации хронической сердечной недостаточности остаются частыми и служат основным поводом для повторных госпитализаций. Именно в период обострения риск летального исхода существенно возрастает, а восстановление может занять от нескольких недель до месяцев. Поэтому эффективность госпитального этапа лечения определяется не только объемом неотложной помощи, но и способностью быстро стабилизировать гемодинамику, исключить причины обострения и скорректировать долгосрочную терапию.



 

Основными клиническими триггерами декомпенсации зачастую становятся инфекции дыхательных путей, аритмии, несоблюдение лекарственного режима, обильное потребление соли или жидкости, ишемические события, особенно у больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью. Уточнение причины играет решающую роль для адекватной коррекции терапии. Так, при фибрилляции предсердий проводится урежение ритма или электрическая кардиоверсия, при пневмонии — назначается соответствующая антибактериальная терапия, а при подозрении на острую ишемию — экстренное исследование коронарных артерий.



 

В структуре госпитального лечения одной из главных задач остаётся устранение признаков застойных явлений. Застойная сердечная недостаточность в стадии декомпенсации требует немедленной коррекции объёмной перегрузки. С этой целью используются высокие дозы петлевых диуретиков внутривенно в болюсном или постоянном режиме, при необходимости дополняемых тиазидоподобными препаратами. Эффективность выявляется по динамике диуреза (целевой объем — 3-5 литров/сутки) и регрессу симптомов — уменьшению одышки, исчезновению хрипов, уменьшению веса.



 

Переоценка фармакотерапии — еще один важный компонент госпитального лечения. Часто именно в стационаре происходит оптимизация базисной терапии: титрация доз нейрогормональных блокаторов, добавление новых препаратов (например, сакубитрил/валсартан), коррекция электролитов и контроль побочных эффектов. Следует помнить, что нерациональное резкое прекращение терапии (например, иАПФ) из-за кратковременного ухудшения показателей почек может иметь губительные последствия в долгосрочной перспективе.



 

Перед выпиской необходимо обеспечить не только клиническую стабильность, но и подготовить пациента к амбулаторному этапу: сформировать план поэтапного титрования препаратов, оценить приверженность, рассчитать объем физической активности, скорректировать питание. Такой подход увеличивает вероятность успешного ведения и предотвращает рецидивы.



 

Комплексная тактика управления декомпенсацией демонстрирует, насколько важна координация между госпитальным и амбулаторным звеньями при лечении хронической сердечной недостаточности. Опыт показывает — чем быстрее стабилизируется состояние пациента и тем точнее выполнены рекомендации по лечению в условиях стационара, тем выше шанс поддержания ремиссии и улучшения прогноза в долгосрочной перспективе. Только при соблюдении всех компонентов возможно эффективное лечение сердечной недостаточности и поддержание стабильного состояния на длительное время.