Гиперхолестеринемия

 

Пройдите обучение в «Академии липидологии» — курсе из 18 лекций и практических разборов клинических случаев с участием экспертов из России, США и Италии. Врачи получат доступ к мастер-классам, смогут обсудить реальные кейсы в малых группах и задать вопросы по своей практике. Подробности и регистрация по ссылке: https://scardio.ru/proekty/akademiya_lipidologii/

 

 

Гиперхолестеринемия остается одной из ключевых проблем современной кардиологии, напрямую влияя на развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Как показывает практика, высокий уровень холестерина, в особенности липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), оказывает непосредственное атерогенное действие, формируя основу для ишемической болезни сердца, инсульта и других осложнений. 

 

Изолированная гиперхолестеринемия может носить как первичный (генетически обусловленный), так и вторичный характер. Часто диагностируется бессимптомно, обнаруживаясь лишь при рутинных проверках липидного профиля. Основной задачей врача-кардиолога становится дифференциация причин гиперхолестеринемии, что позволяет выстроить эффективную стратегию лечения.



 

Одной из частых причин гиперхолестеринемии являются первичные нарушения липидного обмена – например, семейная гиперхолестеринемия. Такая форма может быть как гетерозиготной, так и гомозиготной, в зависимости от наследования. Генетические мутации, связанные с рецепторами ЛПНП или аполипопротеином B, играют ведущую роль в патогенезе. Вторичным типом гиперхолестеринемии может быть состояние, вызванное сахарным диабетом, нефротическим синдромом, гипотиреозом, приёмом некоторых медикаментов (например, иммунодепрессантов и глюкокортикоидов), а также чрезмерным потреблением насыщенных жиров.



 

Особое внимание заслуживают причины гиперхолестеринемии, связанные с образом жизни. Чрезмерное употребление простых углеводов, пищевой холестерин, низкая физическая активность и ожирение – критически важные факторы риска. При этом устранение этих факторов порой может быть столь же эффективным, как и медикаментозные методы. Поэтому подход к лечению должен быть комбинированным.



 

Сегодня в клинической практике разработаны стандарты терапии гиперхолестеринемии, включающие диетологические рекомендации, физическую активность и фармакотерапию. Статины — препараты выбора первой линии — оказывают значительное воздействие на снижение уровня ЛПНП. Однако не всегда они обеспечивают достижение целевых значений, особенно при тяжёлых формах или в случае комбинированной нарушенной липидограммы. Следовательно, лечение требует не только фармакологического, но и индивидуализированного подхода.




 

 

Понимание классификации нарушений липидного обмена критически важно для врача-кардиолога при формулировании диагноза и выборе тактики терапии. Тип гиперхолестеринемии определяет патогенетический механизм, терапевтические цели и даже прогноз. В клинической практике классификация основывается на фенотипических признаках, результатах липидограмм и генетических тестов.



 

Основной фенотипической классификацией является так называемая классификация Фредриксона (при поддержке ВОЗ), где различают шесть основных типов нарушений липидного обмена, каждый из которых имеет особенности в липопротеиновом спектре. Тип гиперхолестеринемии I характеризуется изолированным повышением хиломикронов, тогда как тип IIa — классической формой гиперхолестеринемии с увеличением ЛПНП, без увеличения триглицеридов. Именно тип IIa чаще всего ассоциирован с атеросклеротическим поражением сосудов. Тип IIb сочетает повышение ЛПНП и триглицеридов, что требует комбинированного подхода к терапии.



 

Тип III, или дисбеталипопротеинемия, сопровождается нарушением катаболизма интермедиарных липопротеинов (IDL) и характеризуется равномерным повышением холестерина и триглицеридов при специфическом соотношении апоE. Тип IV включает изолированную гипертриглицеридемию с преимущественным повышением VLDL. Наконец, тип V – самый сложный для контроля – характеризуется сочетанным повышением хиломикронов и VLDL.



 

Важно понимать, что чаще всего гиперхолестеринемия проявляется в составе смешанных типов и требует детального фенотипирования, особенно при неэффективности стандартной терапии статинами. Расшифровка липидограммы, определение аполипопротеинов (например, ApoB, ApoE), уровней ЛПВП и липопротеина (а), специфичных для атеросклероза, становятся важной частью комплексной диагностики.



 

Как правило, лечение гиперхолестеринемии должно базироваться на типе нарушения липидного обмена. Например, при типе IIa применяются статины или ингибиторы PCSK9, тогда как при типе III необходимы фибраты или комбинированные гиполипидемические средства. Учитывая разнообразие представленных фенотипов, врачи должны оценивать не только количественные показатели уровней липидов, сколько их качественные характеристики.

Следует подчеркнуть, что лечение гиперхолестеринемии у пациентов с наследственным типом болезни представляет собой отдельную категорию. Пациенты с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией часто требуют агрессивной терапии, включая двойную или тройную гиполипидемическую стратегию. В таких случаях стандартное лечение не обеспечивает адекватного снижения ЛПНП, и приходится использовать методики афереза липопротеинов или новые инъекционные препараты.



 

 

Эффективное управление гиперхолестеринемией невозможным без чёткого понимания её генеза. Причиной гиперхолестеринемии могут быть как эндогенные, генетически детерминированные факторы, так и экзогенные воздействия, имеющие выраженную модифицируемую составляющую. Врачи-кардиологи должны уметь междисциплинарно оценивать это состояние, выявляя как явные, так и скрытые факторы риска пациента.



 

Начнём с первичных форм. Семейная гиперхолестеринемия — одна из наиболее изученных и в то же время сложных в лечении форм заболевания. Её причиной служат мутации в генах, отвечающих за синтез или функцию ЛПНП-рецепторов, аполипопротеина B или гена PCSK9. При сниженной или отсутствующей функции ЛПНП-рецепторов холестерин не утилизируется клетками печени, что приводит к его накоплению в крови. Классический маркер наследственной формы — раннее развитие атеросклероза и инфаркта миокарда, особенно у родственников первой линии.



 

Среди вторичных причин гиперхолестеринемии стоит отдельно рассмотреть эндокринные расстройства. Одним из наиболее часто встречающихся факторов является гипотиреоз. Снижение функции щитовидной железы нарушает липидный обмен, способствуя накоплению ЛПНП и снижению ЛПВП. Аналогично, при сахарном диабете диагностика изменений в липидном профиле становится особенно важной: увеличение инсулинорезистентности приводит к большему синтезу ЛПНП и триглицеридов в печени. Хронические заболевания почек, нефротический синдром, синдром Кушинга также могут быть причиной выраженной гиперхолестеринемии.



 

Однако особую клиническую значимость имеют модифицируемые причины – те, которые поддаются коррекции. Это ожирение, питание с высоким содержанием насыщенных жиров и холестерина, недостаток мононенасыщенных жирных кислот и омега-3, а также физическая инертность. Простые изменения в образе жизни способны положительно повлиять на липидный профиль пациента. Например, замещение животных жиров на растительные, увеличение физической активности до 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю и снижение массы тела даже на 5–10% могут значительно сократить потребность в фармакотерапии на ранних стадиях.



 

Не следует забывать о некоторых лекарственных препаратах как причиной гиперхолестеринемии. Сюда относят стероиды, ретиноиды, циклоспорин и некоторые диуретики. Врачу важно учитывать эту возможность, особенно при комплексном ведении пациентов с полифармакотерапией.



 

 

Первичным шагом всегда выступает немедикаментозное вмешательство. Питание с ограничением насыщенных жиров, повышением доли растительных масел, пищевых волокон и продуктов, богатых фитостеролами — это основа коррекции липидного профиля. Введение в рацион продуктов, снижающих уровень ЛПНП (овёс, орехи, жирная рыба, бобовые), способствует достижению умеренного гиполипидемического эффекта. Нередко простые рекомендации оказываются достаточными на начальных стадиях заболевания или служат важным дополнением к фармакологическим стратегиям.



 

Если целевые значения не достигнуты, начинают медикаментозное лечение. Основные препараты для лечения гиперхолестеринемии — это статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы), обладающие мощным эффектом снижения ЛПНП. Их эффективность продемонстрирована в многочисленных клинических исследованиях по снижению смертности от сердечно-сосудистых событий. Однако, монотерапия статинами не всегда достаточна, особенно при семейных формах заболевания. В этом случае комбинированное лечение является обязательным.



 

В качестве дополнений к статинам на сегодняшний день применяются эзетимиб (ингибирует всасывание холестерина в кишечнике), ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб), а также новые препараты, такие как бемпедоевая кислота. Последняя особенно эффективна у пациентов с непереносимостью статинов. В тяжёлых и рефрактерных случаях (особенно при гомозиготной семейной гиперхолестеринемии) используется аферез липопротеинов, позволяющий физически удалять ЛПНП из плазмы. Это дорогостоящий, но жизненно необходимый метод.



 

Эффективность лечения обязательно должна коррелироваться с целями, установленными в рекомендациях. У пациентов с очень высоким риском необходимо снижать ЛПНП до <1.4 ммоль/л и более чем на 50% от исходного уровня. Регулярный мониторинг липидного профиля обязателен для оценки эффективности терапии, а также для обеспечения приверженности пациента к лечению.



 

Особое внимание требует лечение гиперхолестеринемии у специфических групп. Например, женщинам в постменопаузе, у которых физиологически снижается уровень эстрогена и повышается риск атеросклероза, необходимо более строгое соблюдение терапевтических стандартов. Точно такая же ситуация наблюдается и при наличии сопутствующего метаболического синдрома или гипертонии. В подобных случаях лечение должно быть мультидисциплинарным, с привлечением эндокринолога, семейного врача и при необходимости диетолога.



 

Наконец, не стоит упускать из виду важность повышения приверженности к терапии. Часто пациенты прекращают приём статинов из-за страха побочных эффектов, особенно миопатии. Задача врача — не только назначить эффективную схему лечения, но и мотивировать пациента к её соблюдению, обеспечить сопровождение на всех этапах терапевтического пути. В индивидуальных случаях может потребоваться подбор альтернативных режимов или смена препарата, чтобы лечащий врач добился снижения холестерина без ущерба для качества жизни пациента.