Денервация почечных артерий - эффективный метод снижения давления

 

Артериальная гипертензия остаётся одним из важнейших факторов риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Несмотря на широкую доступность антигипертензивных препаратов, доля больных со стойким повышением артериального давления (АД), не поддающегося медикаментозной терапии, остаётся значительной. В последние годы всё большее внимание привлекается к инвазивным методам лечения, в частности – к методике, известной как денервация почечных артерий. Этот подход представляет собой минимально инвазивную интервенцию, направленную на вмешательство в симпатическое иннервирование почек, как одного из механизмов поддержания гипертензии.



 

Физиологической основной процедуры является прерывание передачи симпатических импульсов по стенкам почечных артерий с помощью радиоакустической, лазерной или ультразвуковой энергии, что снижает ренин-ангиотензин-альдостероновую активность. Учитывая центральную роль симпатической нервной системы в патогенезе гипертонии, такое вмешательство воспринимается как перспективное направление в терапии резистентной гипертензии.



 

Симпатическая иннервация почек имеет двустороннюю природу. Эфферентные и афферентные волокна в стенках артерий активно участвуют в регуляции сосудистого тонуса, реабсорбции натрия и ренальной секреции ренина. Поэтому денервация почечных артерий теоретически может влиять на несколько звеньев патогенеза гипертензии одновременно. Клинически это подтверждается наблюдающимся у ряда пациентов снижением уровня АД после процедуры.



 

Первые исследования, такие как SYMPLICITY HTN-1 и HTN-2, показали обнадёживающие результаты: среднее снижение систолического АД достигало 20–30 мм рт. ст. Эти данные вызывали значительный интерес у клинических исследователей и интервенционных кардиологов. Однако последующее крупное исследование SYMPLICITY HTN-3, выполненное с высоким уровнем рандомизации и плацебо-контролем, выявило отсутствие статистически значимого различия между группой денервации и контролем. Это привело к паузе в развитии метода и пересмотру технических и методологических аспектов.



 

Тем не менее, дальнейшие усовершенствования в дизайне катетеров, техники проведения вмешательства, а также лучший отбор пациентов позволили продемонстрировать положительный клинический эффект уже в новых исследованиях: SPYRAL HTN-OFF MED и RADIANCE-HTN SOLO. Эти работы подтвердили, что у определённой категории пациентов, особенно с высокой активностью симпатической системы, ренальной денервации может привести к клинически значимому снижению артериального давления и долгосрочному улучшению течения артериальной гипертензии.



 

 

Эффективность метода напрямую зависит от понимания анатомии иннервации почек и технических характеристик применяемого оборудования. Архитектоника почечных артерий у разных пациентов может варьироваться: от характеристик основного ствола до наличия множественных добавочных ветвей, что имеет решающее значение для распределения энергии при денервации. Кроме того, плотность симпатических нервных окончаний вдоль артериальной стенки снижается от проксимального сегмента к дистальному, а также приближена к адвентиции, что делает критически важным точное позиционирование радиочастотных или ультразвуковых катетеров.



 

Процедура обычно проводится через бедренный или лучевой сосудистый доступ. После установки интродьюсера под рентгеноскопическим контролем достигается устье почечной артерии, куда вводится специализированный катетер с несколькими активными электродами. При применении радиочастотной денервации проводится серия последовательных абляций по ходу обычно в количестве 4–6 на каждый сосуд. При этом каждой абляции предшествует оценка диаметра сосуда и исключение возможных аномалий или стенозов, которые могут существенно повысить риск осложнений — таких как диссекция артерии, тромбообразование или вазоспазм.



 

Ультразвуковая денервация почечных артерий, представляющая собой более новую модификацию методики, отличается более глубоким и более равномерным радиальным воздействием. В отличие от точечной абляции радиочастотными электродами, ультразвук позволяет обработать циркулярно полный сегмент артерии, потенциально улучшая эффективность. Однако такая технология требует более жёстких условий по диаметру и анатомии артерий.



 

Кроме того, новые разработки включают катетеры с интегрированной системой охлаждения, позволяющей избежать термического повреждения интимы артерий и смежных тканей, включая лимфатическую сеть. Сейчас также активно внедряются автоматизированные системы контроля параметров абляции, что снижает зависимость от оператора и повышает воспроизводимость результатов процедуры.



 

Специфические затруднения могут возникать у пациентов с дупликацией почечных артерий или выраженной артериальной извитостью. В подобных случаях возможно неполное воздействие на все симпатические волокна. Эту проблему частично решают многосегментные процедуры или участие контрастной визуализации с компьютерной томографией до процедуры, позволяющей скорректировать тактику вмешательства.




 

 

Корректное определение показаний к вмешательству — ключевой этап в терапии артериальной гипертензии с использованием метода, каким является денервация почечных артерий. Поскольку процедура является относительно инвазивной, она должна быть строго обоснована и применяться у больных с действительно резистентным течением заболевания. Согласно актуальным клиническим рекомендациям, к процедуре следует отбирать пациентов с диагностированной устойчивой артериальной гипертензией, которая сохраняется на уровне выше 140/90 мм рт. ст. несмотря на прием как минимум трёх антигипертензивных средств, включая диуретик, в адекватных дозировках и подтверждённой приверженностью терапии.



 

Перед принятием решения о проведении денервации почечных артерий необходима всесторонняя клиническая и параклиническая верификация диагноза. В первую очередь исключаются формы вторичной гипертонии: реноваскулярная, эндокринная, медикаментозно индуцированная и другие. Применяется суточное мониторирование артериального давления (СМАД), позволяющее выявить «эффект белого халата» и оценить циркадные колебания АД. Помимо этого, с целью оценки морфологии почечной артерии (как основной, так и добавочных ветвей) и исключения стенозов рекомендуется КТ-ангиография или МРТ-ангиография.



 

Клиническая эффективность денервации оценивается по динамике средней и систолической величины артериального давления в покое и при нагрузке, как в условиях госпиталя, так и в амбулатории. Дополнительно осуществляется анализ рениновой активности плазмы и уровня норадреналина в моче. Среднее снижение офисного систолического АД после хорошо выполненной почечной денервации обычно составляет 10–20 мм рт. ст. по данным через 3–6 месяцев после вмешательства. Более выраженное снижение наблюдается у больных с высоким базовым уровнем давления и подтвержденной гиперактивностью симпатической нервной системы.



 

Существует определённый фенотип пациентов, наиболее чувствительных к этому вмешательству: лица с проявлениями симпатоадреналовой дисфункции, эпизодами тахикардии, высокой вариабельностью АД, генетически обусловленным гиперреагированием на стрессовые стимулы. Также положительный ответ чаще фиксируется при наличии утолщения стенки левого желудочка, что может служить маркером длительной гипертензии и активации симпатической иннервации.

Важно понимать, что денервация — это не альтернатива лекарственной терапии, а дополнение к ней или метод для той категории больных, у которых традиционная фармакологическая коррекция невозможна по причине интолерантности, побочных эффектов или слабого ответа. Существует также клиническая гипотеза о возможности использования почечной денервации как метода первой линии у пациентов с ранними формами гипертонии и высокой индивидуальной сердечно-сосудистой рискогенезией, однако для обоснования такого подхода требуется проведение дополнительных рандомизированных исследований.



 

При мультидисциплинарном подходе и соблюдении всех этапов диагностического алгоритма почечной денервации как метода интервенционного лечения может быть достигнута высокая степень контроля артериального давления у ранее неконтролируемых пациентов, без увеличения уровней медикаментозной нагрузки.


 

 

Как и любая инвазивная процедура, денервация почечных артерий сопряжена с определёнными рисками. Хотя современные технологии и опыт операторов значительно снизили частоту осложнений, их возможность остаётся реальной и требует системного мониторинга на всех этапах операции — от отбора пациента до постпроцедурного наблюдения. Главная цель — обеспечить безопасность и минимизировать риск повреждения почечной артерии, нарушения функции почек или развития тромботических событий.



 

Наиболее частыми побочными эффектами являются локальные сосудистые осложнения, возникающие в месте пункции — гематома, псевдоаневризма, фистула. Их риск находится на уровне 3–5% и, как правило, не требует значительного вмешательства, особенно при использовании ультразвукового наведения при катетеризации. Более серьёзные осложнения включают спазм или перфорацию почечной артерии. Такие ситуации требуют немедленного вмешательства, зачастую с привлечением сосудистого хирурга или установки стента. Однако по статистике частота ангиографически значимых повреждений при условии соблюдения техники вмешательства составляет менее 1%.



 

Отдельного внимания заслуживает риск ухудшения функции самой почки. Теоретически, повреждение адекватной перфузии, особенно в случае воздействия на дистальные ветви артерии, может повлиять на клубочковую фильтрацию. Тем не менее, в большей части исследований, включая SPYRAL HTN и RADIANCE-HTN, уровень креатинина крови после почечной денервации не изменялся, а в ряде случаев даже наблюдалось улучшение функции почек, особенно у пациентов с исходной гиперфильтрацией. Контроль функции почек показан как до, так и после процедуры: определяется уровень креатинина, расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ), а в некоторых случаях анализы на цистатин С и микроальбуминурию.



 

Контроль за эффективностью самой денервации представляет собой ещё один сложный аспект. В настоящее время в клинике не существует рутинного доступного метода, который бы прямо демонстрировал степень снижения симпатической активности после вмешательства. Косвенные маркеры, такие как снижение частоты сердечных сокращений, снижение уровня норадреналина и ренина, имеют диагностическую ценность, но их чувствительность может быть ограничена. Некоторые исследователи применяют нейровизуализационные методики или радиологические маркеры на ранних этапах исследований, чтобы оценить полноту симпатической блокады.



 

Важную роль играет также обучение и сертификация специалистов. Выполнение процедуры требует тонкого понимания анатомических особенностей артерий и умений работать в интервенционной среде. Ошибки в определении точек абляции или неполная обработка сегментов сосуда может привести к недостаточному эффекту и рецидиву гипертонии.


 

 

Современные исследования и клинический опыт демонстрируют, что денервация почечных артерий может занять значимое место в стандартизированном подходе к лечению резистентной гипертонии. Более того, развивающиеся технологии интервенционной медицины уже движутся в сторону расширения показаний и модификации методик с целью увеличения эффективности и минимизации рисков. В ближайшем будущем вероятна интеграция этой процедуры не только в алгоритмы лечения устойчивой гипертонии, но и в стратегию контроля сопутствующих патологий, опосредованных симпатической гиперактивацией.



 

Одним из ключевых направлений является разработка усовершенствованных устройств для точечной и циркулярной денервации. Новые поколения катетеров уже включают в себя автоматизированные системы навигации, датчики контроля температуры и силы воздействия, а также мультимодальные платформы с возможностью проведения как радиочастотной, так и ультразвуковой абляции. Это повышает воспроизводимость и предсказуемость результатов процедуры. Кроме того, ведутся клинические испытания устройств, способных проводить неинвазивную денервацию через кожу с фокусировкой энергии на стенке артерии, что потенциально может стать революцией в подходах к лечению гипертонии.



 

Интересным направлением исследований является изучение влияния ренальной денервации на сопутствующие заболевания. Так, имеются предварительные данные, что у пациентов с обструктивным апноэ сна, метаболическим синдромом и синдромом ишемии–реперфузии наблюдается положительный эффект от подавления симпатической активности, реализованной через почечную денервацию. Влияние на метаболические маркеры, резистентность к инсулину, а также показатели липидного обмена становится объектом системных метаанализов.



 

Что касается интеграции процедуры в стандарты терапии, в настоящее время большинство алгоритмов — как европейских, так и американских — рассматривают денервацию как метод третьей или четвёртой линии. Однако в отдельных странах с высоким уровнем компетенции интервенционных специалистов проводится пилотное внедрение протоколов раннего вмешательства при выявлении плохо контролируемой гипертонии у лиц молодого и среднего возраста. Это особенно важно, когда медикаментозная терапия ограничена ввиду побочных эффектов или противопоказаний.



 

Следует отметить, что реальное место почечной денервации в арсенале врача определяется не только клиническими показателями, но и несколькими организационными параметрами: стоимостью оборудования, страховкой, доступностью обученного персонала и наличием опытных радиологов или кардиологов, способных адекватно реализовать процедуру. По этой причине регионы с высокими медицинскими технологиями демонстрируют более широкое использование метода.



 

Интеграция в цифровые системы мониторинга — ещё один возможный шаг в развитии метода. При наличии телеметрических АД-мониторов, интегрированных с клинической системой, модуль оценки эффективности после процедуры может быть автоматизирован для сокращения затрат времени медицинского персонала и повышения точности контроля.



 

Таким образом, почечной денервации предстоит пройти путь дальнейшей стандартизации, расширения набора показаний и внедрения в комплексную мультидисциплинарную модель ведения больных с гипертонией и другими заболеваниями, где симпатическая гиперактивность играет ключевую роль.