Атеросклероз сосудов нижних конечностей - симптомы и лечение

 

Пройдите обучение в «Академии липидологии» — курсе из 18 лекций и практических разборов клинических случаев с участием экспертов из России, США и Италии. Врачи получат доступ к мастер-классам, смогут обсудить реальные кейсы в малых группах и задать вопросы по своей практике. Подробности и регистрация по ссылке: https://scardio.ru/proekty/akademiya_lipidologii/

 

 

Атеросклероз сосудов нижних конечностей представляет собой патологический процесс, при котором происходит прогрессирующее сужение просвета артерий нижних конечностей вследствие отложения липидов и формирования атероматозных бляшек во внутренней оболочке сосудов. Данная патология является одним из специфических проявлений системного атеросклероза, и интерес к ней обусловлен высоким риском инвалидизации и значительным снижением качества жизни пациентов, особенно в популяциях с высоким уровнем сердечно-сосудистой заболеваемости.



 

Механизмы развития атеросклеротических изменений в артериях нижних конечностей связаны с повреждением эндотелия в сосудах. Под действием различных факторов риска — дизлипидемии, гипертензии, курения, сахарного диабета — возникает реакция сосудистой стенки, включающая процесс воспаления, миграцию моноцитов в интиму, трансформацию их в макрофаги и формирование пенистых клеток. Итогом этих процессов становится локальное утолщение интимы, обызвествление и фиброз, что приводит к прогрессирующему стенозу, а в конечном этапе — к полной облитерации просвета сосуда.



 

Одной из причин, по которой атеросклероз сосудов нижних конечностей остается проблемой здравоохранения, является его длительное субклиническое течение. На ранних этапах пациенты могут не предъявлять жалоб. Основной гемодинамически значимый момент достигается при снижении просвета артерий более чем на 50% от исходного диаметра, когда начинает проявляться ишемия тканей вследствие нарушения перфузии.



 

Формально принято выделять несколько стадий заболевания, начиная от асимптоматического течения и заканчивая критической ишемией конечности. Атеросклероз нижних конечностей часто протекает в сочетании с поражением коронарных и мозговых сосудов, что требует мультидисциплинарного подхода к лечению и диагностике, с обязательным оцениванием уровня риска системной атеросклеротической болезни.


 

 

Среди других симптомов можно выделить ощущение холода в стопах, онемение, покалывание, а также снижение порогов температурной и болевой чувствительности. Диагностика атеросклероза сосудов нижних конечностей должна начинаться с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования, в частности, пальпации пульса на артериях нижних конечностей — бедренной, подколенной, передней и задней большеберцовой, тыльной артерии стопы. Отсутствие или ослабление пульса в сочетании с характерными жалобами позволяет предположить наличие окклюзионно-стенозного процесса.



 

Инструментальные методы исследования играют ключевую роль в подтверждении диагноза и определении степени поражения артерий. Золотым стандартом остаётся допплерография с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), значения которого ниже 0,9 свидетельствуют о значимой ишемии конечностей. Важно оценивать эти показатели динамически, особенно при наличии симптомов, прогрессирующих со временем.



 

Помимо допплерографии, дуплексное сканирование проводится на сосудах, что позволяет визуализировать просвет, оценить наличие бляшек, степень стеноза и особенности кровотока. Ангиография, включая КТ-ангиографию и МР-ангиографию, применяется для детальной оценки сосудистого русла при планировании реваскуляризации или хирургических вмешательств.



 

Следует обратить внимание на системный характер поражения сосудов у данных пациентов. При установлении диагноза «атеросклероз артерий нижних конечностей» крайне важно выполнить кардио- и цереброваскулярный скрининг, чтобы исключить сопутствующий атеросклероз сосудов других бассейнов. Также стоит помнить о различиях в клинической картине у диабетиков, где ишемия может возникать при менее выраженных стенозах за счёт микрососудистых нарушений.



 

Общий анализ крови, липидограмма, уровни С-реактивного белка, глюкозы и гликозилированного гемоглобина, а также определение факторов свёртывания являются обязательной частью расширенного обследования. Эти лабораторные показатели позволяют не только подтвердить наличие метаболических и воспалительных нарушений, способствующих атеросклерозу артерий нижний конечностей, но и оценить сердечно-сосудистый риск в целом.



 

Распознать ранние симптомы и использование современных диагностических методов позволяют своевременно оценить степень поражения в артериях и выработать тактику дальнейшего лечения и профилактики осложнений.


 

 

На первом этапе лечения обязательной становится модификация факторов риска. Пациентам рекомендовано полное прекращение курения, поскольку никотин вызывает стойкий спазм сосудов и значительно ухудшает прогноз. Контроль артериального давления, нормализация липидного профиля (в первую очередь снижение уровня ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л у пациентов высокого риска), компенсация диабета и борьба с избыточной массой тела являются основами вторичной профилактики и замедления прогрессирования атеросклероза артерий нижний конечностей.



 

Фармакотерапия включает использование нескольких групп препаратов. Назначение антиагрегантных средств — как правило, ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела — является стандартом для снижения риска тромботических осложнений. Пожизненное применение статинов рекомендуется всем пациентам, независимо от уровня холестерина, с целью стабилизации бляшек и оказания плейотропного эффекта. В отдельных случаях показано назначение антигипертензивных средств, особенно ингибиторов АПФ, которые обладают органопротективным действием и способствуют улучшению микроциркуляции.



 

При неэффективности консервативного лечения и сохраняющейся ишемии второй стадии и выше, показано вмешательство по восстановлению сосудистой проходимости. Эндоваскулярные методы — ангиопластика, стентирование, субинтимальная реканализация — занимают первое место в алгоритме вмешательств. Их преимуществом является минимальная инвазивность, короткий период госпитализации и низкий риск осложнений. Открытые хирургические операции, такие как шунтирование, резервируются для случаев протяжённых окклюзий или неэффективности эндоваскулярных методик.



 

На запущенных стадиях, при развитии критической ишемии и некротических изменений тканей, особое значение приобретает вопрос сроки проведения реваскуляризации и хирургического лечения. Задержка в лечении атеросклероза сосудов нижних конечностей на фоне глубокой ишемии может привести к необратимым трофическим изменениям с необходимостью ампутации.



 

Нельзя забывать также о послеоперационной реабилитации и важности дальнейшего наблюдения. У пациентов, перенесших любое вмешательство из-за атеросклероза артерий нижних конечностей, необходимо динамическое наблюдение с оценкой кровотока, состояния сосудов, контролем лабораторных маркеров и регулярной коррекцией терапии. Программа контроля должна включать поддержание физической активности — дозированные прогулки доказали свою эффективность в качестве реабилитационного средства.



 

Лечение атеросклероза сосудов нижних конечностей — это не одномоментная мера, а последовательный и системный процесс, в котором участвуют не только кардиологи, но и сосудистые хирурги, эндокринологи, специалисты по реабилитации. Правильно выстроенная схема позволяет контролировать заболевание, снижать частоту осложнений и повышать качество жизни пациентов.



 

Осложнения и исходы заболевания
Гангрена, вызванная атеросклерозом артерий нижних конечностей, обычно развивается на фоне длительно нелеченной или запущенной формы заболевания. Некроз тканей может сопровождаться вторичной инфекцией, развитием сепсиса и в конечном итоге — летальным исходом. Причем ампутация сама по себе ухудшает общий прогноз пациента, способствуя снижению двигательной активности, потере независимости и повышению риска умеренности по сердечно-сосудистым причинам.

На фоне выраженного стенозирования или окклюзии артерий нижний конечностей, возможна тромбоэмболия с острым тромбозом сосудистого сегмента. Это состояние требует экстренной сосудистой хирургии, так как сопровождаться может быстрым нарастанием ишемии, некрозом, интоксикацией. Дифференциальная диагностика острого тромбоза с такими состояниями, как тромбангит и эмболия из проксимальных отделов артериального русла, крайне важна для выбора хирургической тактики.



 

Роль атеросклероза сосудов нижних конечностей также заключается в том, что он является ярким маркером системного сосудистого воспаления. Пациенты с данной формой атеросклероза нередко страдают от сопутствующего коронарного атеросклероза и цереброваскулярной патологии. Это значительно увеличивает риск инфаркта миокарда и инсульта. Именно поэтому нужно своевременно выявить симптомы поражения артерий нижних конечностей, что требует широкой оценки состояния всех сосудистых бассейнов.



 

Особенности течения заболевания определяются также сопутствующими состояниями. У пациентов с сахарным диабетом, имеющих поражения мелких артерий и капилляров, течение атеросклероза сосудов нижних конечностей осложняется микроангиопатией, что ускоряет прогрессирование некротических изменений и существенно осложняет лечение атеросклероза. Подобная форма заболевания требует максимально ранней реваскуляризации с одновременной стабилизацией уровня глюкозы и агрессивной сосудистой терапии.



 

На исходы лечения также влияет запас функционального резерва миоцитов и эндотелия, степень развития коллатеральной сети, а также наличие воспалительного ответа. Чем дольше сохраняется гипоксия тканей, тем выше риск перманентных изменений, невосприимчивых к последующему восстановлению кровотока. В связи с этим необходимо чёткое понимание "исчерпаемости времени" при выборе оптимального срока хирургической реваскуляризации.



 

 

Поражение артерий нижний конечностей часто предшествует острым кардиальным событиям, выступая важным предиктором инфаркта миокарда и инсульта. Таким образом, само наличие установленного диагноза "атеросклероз сосудов нижних конечностей" автоматически относит пациента в категорию высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска. Данная категория требует применения агрессивной кардиологической тактики: более строгого контроля артериального давления, обязательного назначения статинов в максимальных дозах, антиагрегантной или антикогулянтной терапии и пристального мониторинга сахарного обмена.



 

Систолические шумы и отсутствие пульсации в зоне бедренных или подколенных артерий, выявленные у пациента на ранних обходах или при жалобах на перемежающуюся хромоту, должны рассматриваться как повод для обязательного дополнения кардиологического обследования тестами на ишемию миокарда, допплерографии мозговой артерии и оценки функции почек. Современные клинические рекомендации по лечению атеросклеротических заболеваний подчеркивают необходимость использования единой схемы ведения таких больных.



 

Среди особенностей, отличающих атеросклероз артерий нижных конечностей от других атеросклеротических локализаций, следует выделить особую уязвимость дистальных отделов: подколенную, большеберцовую, тыльную артерию стопы. Они  чрезвычайно чувствительны к гипоперфузии, а их окклюзия быстро приводит к необратимым изменениям мягких тканей. Хирургическое восстановление проходимости в этих зонах часто оказывается затрудненным: как из-за множественных атерокальцинатов, так и малых диаметров самих сосудов.



 

У части пациентов развивается кальцификационный тип поражения в артериях, при котором не формируется классическая мягкая атерома, но происходит диффузное обызвествление всей сосудистой стенки, лишающее артерию эластичности и приводящее к снижению пульсовой волны. Эта форма особенно характерна для больных с почечной недостаточностью и тяжелым диабетом и требует отличающихся алгоритмов лечения и визуализации сосудов.

Кроме того, для кардиолога важно понимать, что симптомы атеросклероза сосудов нижних конечностей — даже без выраженного стеноза — сами по себе повышают системное воспаление, активацию свертывающей системы и оксидативный стресс. Именно они лежат в основе увеличения системных сосудистых событий у таких больных. Следовательно, даже субклинический атеросклероз артерий нижних конечностей должен расцениваться не как локальная проблема, а как повод начать интенсивную профилактику осложнений.



 

Атеросклерозе артерий нижних конечностей иллюстрирует классическую модель системного атеросклеротического заболевания, где клинические проявления в одной зоне являются отражением более глубокой сосудистой катастрофы. Только комплексный подход, направленный на коррекцию всего спектра кардиометаболических нарушений, может изменить прогноз и предотвратить гибель от осложнений системного атеросклероза сосудов нижних конечностей.



 

 

Особое внимание кардиолог должен уделять пациентам с установленными факторами риска: системным атеросклерозом, сахарным диабетом, курением, гиперлипидемией и артериальной гипертензией. Даже при отсутствии выраженных жалоб, санитарно-просветительная работа и обследование с целью выявить симптомы атеросклероза сосудов нижних конечностей позволяют снизить частоту осложнений, а зачастую — и сохранить конечность. Это особенно важно, учитывая, что боли или перемежающаяся хромота возникают уже в продвинутых стадиях стеноза артерий нижних конечностей.



 

Ключевым инструментом любого кардиолога остаётся измерение лодыжечно-плечевого индекса при любых подозрениях на ишемию конечностей. Данный параметр особенно информативен в динамике и в сочетании с ультразвуковым исследованием сосудов — как дополнение к визуализации структуры стенки артерий и оценки характера кровотока.



 

Помимо инструментальной и лабораторной оценки, огромную роль имеет настрой пациента на длительное и дисциплинированное лечение. Мотивация к изменению образа жизни — отказу от курения, увеличению физической активности, соблюдению диеты и контролю массы тела — невозможна без авторитетного мнения врача. Эффективность вмешательства напрямую зависит от того, насколько грамотно клиницист способен выстроить стратегию ведения пациента и убедить его следовать рекомендациям.



 

Также важно подбирать адекватную медикаментозную терапию. При атеросклерозе сосудов нижних конечностей обязательны препараты с доказанным сосудистым протективным действием: статины, антиагреганты, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II. Кардиологу необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента — возраст, сопутствующие заболевания, переносимость терапии, возможные лекарственные взаимодействия — и на этой основе выстраивать лечение в долгосрочной перспективе.




 

Учитывая прогрессирующий характер атеросклероза сосудов нижних конечностей и склонность к рецидивам ишемии даже после реваскуляризации, важной задачей остается долгосрочное наблюдение. Плановые осмотры, контроль анализов, периодическое УЗИ сосудов и коррекция схемы лечения позволяют предупредить ухудшение состояния и продлить активную жизнь пациента.