Аортальный стеноз клинические рекомендации 2025

 

Аортальный стеноз представляет собой сужение устья аортального клапана, которое препятствует нормальному току крови из левого желудочка сердца в аорту, создавая значительное систолическое давление. Практическое значение такого состояния определяется как степенью сужения, так и способностью компенсаторных механизмов сердца справляться с возникающей перегрузкой. Современные клинические рекомендации подчёркивают важность раннего выявления патологии и комплексного диагностического подхода, включающего как физикальные, так и инструментальные методы исследования.



 

Один из ключевых методов начальной диагностики — аускультация, позволяющая выявить систолический шум, обычно максимальный во втором межреберье справа от грудины. Однако наличие или отсутствие шума недостаточно для установления диагноза, особенно при бессимптомных формах. Поэтому клинически оправдано направление пациента с подозрением на аортальный стеноз на эхокардиографию — основной инструмент, подтверждающий диагноз и позволяющий оценить как анатомические, так и функциональные параметры сердечно-сосудистой системы.



 

Эхокардиография даёт возможность определить площадь клапанного отверстия, градиент давления и фракцию выброса, что позволяет судить о тяжести поражения. В соответствии с современными клиническими рекомендациями, при площади клапанного отверстия менее 1 см² и градиенте давления >40 мм рт. ст., диагностируется тяжёлый (или критический) стеноз. В случаях неясной клинической картины или расхождения между симптоматикой и данными ЭхоКГ проводится нагрузочное тестирование или МРТ сердца.



 

Следует обратить внимание не только на анатомические изменения аортального клапана, но и на сопутствующую патологию — например, дилатацию аорты или гипертрофию миокарда левого желудочка. Эти структурные изменения важны в контексте стратификации риска и определения необходимости в более агрессивной стратегии лечения.

Клинические аспекты дифференциальной диагностики зачастую требуют уточнения, так как симптомы аортального стеноза неспецифичны. Одышка, головокружение, боли за грудиной могут быть также проявлениями других заболеваний (например, ИБС или гипертрофической кардиомиопатии). Поэтому дифференциальная диагностика должна базироваться на сопоставлении клинических проявлений с объективными инструментальными данными, обязательно с учётом клинических рекомендаций по кардиологии.



 

 

Тяжесть аортального стеноза напрямую влияет на выбор тактики ведения пациентов, прогноз и необходимый объём вмешательств. В клинической практике различают лёгкую, умеренную и тяжёлую степени стеноза, каждая из которых имеет свои особенности течения и последствия. В основе стратификации лежат эхокардиографические показатели, в первую очередь площадь аортального клапана, максимальный и средний градиенты давления, а также скорость кровотока через суженное клапанное отверстие.



 

При лёгкой степени площадь аортального отверстия составляет более 1,5 см², при умеренной — от 1,0 до 1,5 см², а при тяжёлой — менее 1 см². При этом тяжёлый стеноз характеризуется скоростью потока более 4 м/с и средним градиентом выше 40 мм рт. ст. Но не всегда эти параметры отражают истинную клиническую картину. В ряде случаев развивается тяжёлый, но низкопоточный стеноз — особенно у пациентов с пониженной сократительной функцией левого желудочка, что требует более сложной диагностики и подтверждения наличия истинного сужения клапана.



 

Одним из диагностических вызовов является критическая форма заболевания — развитие критического стеноза сопровождается тяжёлыми последствиями для системной гемодинамики, сопровождаясь резким снижением сердечного выброса. В случаях с подозрением на критическую форму заболевания, особенно при наличии нестабильной гемодинамики или выраженного снижения фракции выброса, оперативное вмешательство становится вопросом времени. 



 

В клинически сложных ситуациях, как отмечается в ведущих клинических рекомендациях, полезно проведение стресс-эхокардиографии с добутамином для дифференциации между истинным низкопоточным тяжёлым стенозом и псевдостенозом. Это особенно важно перед планированием хирургической замены клапана, поскольку ненадёжная диагностика может привести к неоправданному оперативному лечению или, наоборот, задержке жизненно необходимого вмешательства.



 

Нельзя забывать, что проявления тяжёлого стеноза могут быть минимальны до наступления декомпенсации. Симптоматический аортальный клапанный стеноз, как правило, сопровождается триадой: стенокардия, синкопальные состояния и одышка при физической нагрузке. В момент появления этих признаков прогноз резко ухудшается, и продолжительность жизни таких пациентов без вмешательства может составлять не более 2–3 лет. Именно поэтому своевременная стратификация степени тяжести и соответствующая коррекция схемы наблюдения имеют важнейшее значение.






 

Одним из ключевых направлений в стратегии ведения пациентов с аортальным стенозом является своевременное принятие решения о проведения оперативного вмешательства. Основными методами являются открытая хирургическая замена аортального клапана (SAVR) и транспротезирование клапана через сосудистый доступ — транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI). Эти методики имеют чёткие показания, определённые на основании клинических, анатомических и функциональных характеристик пациента и стадии заболевания. Согласно текущим клиническим рекомендациям, основным показанием к проведению вмешательства является наличие тяжелого симптоматического стеноза, подтверждённого эхокардиографически.



 

Особое внимание уделяется пациентам с умеренной или даже бессимптомной формой заболевания, если при этом выявляются критерии повышенного риска. Это может быть быстрое прогрессирование стеноза, снижение фракции выброса меньше 50%, гипертрофия левого желудочка или снижение толерантности к нагрузке на велоэргометрии. В таких случаях обсуждается профилактическая замена клапана до появления необратимых изменений миокарда. Это направление активно развивается, и клинических исследований, касающихся эффективности раннего вмешательства, становится всё больше.



 

С точки зрения хирургического вмешательства, замена клапана требует общей анестезии и использования аппарата искусственного кровообращения. При этом выбираются либо механические клапаны, требующие пожизненного приёма антикоагулянтов, либо биопротезы с ограниченным сроком службы — в среднем 10–20 лет. Выбор между ними зависит от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и прогноза жизни. Хирургический метод остаётся предпочтительным у молодых и физически активных пациентов.



 

В последние годы активное распространение получила методика TAVI. Она особенно важна для пациентов старшей возрастной группы, а также для тех, кто имеет высокий или неприемлемый риск хирургического вмешательства. Этот подход позволяет избежать общего наркоза и искусственного кровообращения, сводя вмешательство к минимальной инвазии. По мере накопления доказательной базы, показания к TAVI расширяются, включая пациентов со средним операционным риском. Однако в клинических рекомендациях подчёркивается необходимость индивидуального мультидисциплинарного подхода с участием кардиолога, кардиохирурга и специалистов функциональной диагностики при выборе метода вмешательства.



 

Следует отметить значимость оценки анатомических параметров при выборе метода лечения. Например, наличие кальциноза аортального кольца, размеры сосудов и особенностей изгиба аорты могут ограничивать возможность транскатетерного подхода. В таких случаях предпочтение отдаётся традиционной хирургии. 




 

 

Хотя основным методом устранения гемодинамического нарушения при аортальном стенозе является хирургическое или транслюминальное вмешательство, вопрос медикаментозной терапии остаётся актуальным как в предоперационной подготовке, так и при наблюдении пациентов с бессимптомными формами заболевания. Цель фармакологической поддержки — улучшить качество жизни, замедлить прогрессирование симптомов и стабилизировать гемодинамику до момента радикального лечения.



 

Прямого медикаментозного воздействия на сам стеноз — сужение клапана — современные препараты не оказывают, тем не менее использование лекарств при аортальном поражении обосновано в ряде клинических ситуаций. Согласно клиническим рекомендациям, одной из ключевых задач является контроль артериального давления, особенно при сопутствующей гипертонии. Однако важно помнить, что агрессивное снижение АД у таких пациентов несёт риск развития гипоперфузии коронарной и мозговой систем, в частности, при критически ограниченном клапанном отверстии. 



 

При необходимости снижения артериального давления предпочтение отдаётся ингибиторам АПФ или блокаторам кальциевых каналов, но их дозы должны подбираться с осторожностью. Диуретики назначаются в минимальных дозах, только при выраженной застойной симптоматике, поскольку чрезмерное их применение может усугубить гипоперфузию. Бета-блокаторы в контексте аортального стеноза имеют ограниченное применение, особенно при явной брадикардии или склонности к обморокам. Тем не менее при наличии стенокардии или фибрилляции предсердий такие препараты могут быть полезны.



 

Антикоагулянтная терапия показана лишь при наличии определённых показаний — например, мерцательной аритмии или тромбов в полостях сердца. Профилактика эндокардита выполняется строго по клинических рекомендациях и предусматривает антибиотикопрофилактику перед определёнными стоматологическими и хирургическими вмешательствами у пациентов с протезированными клапанами или ранее перенесённым эндокардитом.



 

Большое значение в ведении пациентов отводится организации системы диспансерного наблюдения. Она включает регулярное клиническое обследование, эхокардиографический контроль, мониторинг симптомов и качества жизни. У бессимптомных пациентов с тяжёлой формой аортального стеноза рекомендуется контроль каждые 6 месяцев с обязательным определением уровня натрийуретического пептида (BNP или NT-proBNP), как маркера увеличения нагрузки на сердце. Его рост может отражать скрытую декомпенсацию даже при отсутствии субъективных жалоб.



 

Для оценки физической переносимости в динамике применяют тесты с нагрузкой, особенно у тех, чья симптоматика выражена неярко. Выявление ограничений при нагрузке или появление ишемических изменений в ЭКГ дают основания на пересмотр стратегии лечения и обсуждение вопроса о хирургическом вмешательстве.




 

 

Пожилые пациенты с аортальным стенозом представляют собой особую категорию, требующую индивидуализированного подхода. С возрастом увеличивается не только распространенность данной патологии, но и количество сопутствующих заболеваний, что существенно влияет на выбор терапии и тактики ведения. Согласно клиническим рекомендациям, старший возраст сам по себе не является противопоказанием к оперативному вмешательству, однако требует углублённой оценки функционального статуса, когнитивных способностей и ожидаемой продолжительности жизни.


 

Учитывая, что большинство пациентов с тяжёлым стенозом среди пожилых имеют множественную коморбидность — от диабета и хронической почечной недостаточности до нарушений мозгового кровообращения и онкологических процессов — решение о проведении операции принимается совместно мультидисциплинарной командой. Этот подход позволил значительно повысить качество медицинской помощи и снизить количество послеоперационных осложнений, особенно после внедрения технологии TAVI.



 

Транскатетерная имплантация клапана признана безопасной и эффективной у пациентов старше 75 лет и, в ряде случаев, рассматривается даже как предпочтительный метод вмешательства. Особенно это касается пациентов с высоким оперативным риском или нестабильным физическим состоянием. Помимо этого, TAVI позволяет сократить сроки госпитализации и восстановительного периода, что критически важно для сохранения функций самообслуживания в нежной возрастной группе. При этом контроль за послеоперационным состоянием должен быть более тщательным и длительным из-за повышенного риска тромбозов, нарушения ритма и остаточной регургитации.



 

Организация медицинской помощи при аортального стеноза требует налаженного взаимодействия между уровнями здравоохранения. Интернист, обративший внимание на характерные симптомы у пожилого пациента — обмороки, одышка при минимальной нагрузке, стенокардия — должен своевременно направить его на эхокардиографическое обследование. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем выше шансы на успешное лечение стеноза. Недопустимо отнесение этих симптомов исключительно к «старости» или «естественному износу организма», без сбора анамнеза и объективной оценки.



 

Кроме того, в современных условиях на первый план выходит проблема информированности и мотивации пациентов. Пожилые нередко настороженно относятся к хирургическим вмешательствам, опасаясь осложнений или ухудшения состояния. Важно объяснять, что при наличии показаний отказ от операции приводит к критическому прогрессированию заболевания и существенному сокращению продолжительности и качества жизни.



 

Социальная поддержка также играет немаловажную роль. Даже при успешном лечении пожилой пациент может нуждаться в постоперационной реабилитации, услугах патронажа или организации ухода. Следует учитывать и возможности телемедицины: дистанционный мониторинг, видеоконсультации и контроль параметров давления и частоты пульса становятся всё более востребованными в структуре долговременного наблюдения. 



 

Ведение пожилых пациентов с аортальным клапанным стенозом требует системного подхода, в котором сочетаются клинические, социальные и организаторские аспекты, направленные на сохранение функциональной независимости, увеличение продолжительности жизни и повышение её качества.