Амилоидоз сердца - симптомы, прогноз, лечение

 

Амилоидоз сердца — это тяжелое и часто прогрессирующее заболевание, связанное с отложением амилоидных белков в миокарде. Данная патология представляет собой системный процесс нарушения белкового метаболизма, в ходе которого в ткани сердца откладываются нерастворимые фибриллярные белки, называемые амилоидом. Амилоид состоит преимущественно из неправильным образом свернутых белковых цепей, которые приобретают β-структурную конфигурацию, стойкую к протеолизу. Такие отложения нарушают нормальную архитектонику миокарда, способствуют его утолщению, повышению жесткости стенок и, как следствие, нарушению диастолической и систолической функции.



 

Амилоидоз сердца классифицируется в зависимости от типа отложившегося амилоида. Наиболее частыми являются AL-амилоидоз (связанный с плазмоклеточными клональными нарушениями) и ATTR-амилоидоз (вызванный трансформированным транстиретином, как наследственным, так и дикого типа, или senile systemic amyloidosis). Эти подвиды различаются не только по механизму возникновения, но и по прогнозу, клинической презентации и подходам к лечению. В острых случаях амилоидоза поражает сердце быстро, приводя к тяжелой сердечной недостаточности, тогда как в хронических — изменения представляют собой медленно прогрессирующее кардиомиопатическое состояние.


 

Эта форма амилоидоза — редкое заболевание, но его диагностическое значение особенно высоко у пожилых пациентов с непрогнозируемой сердечной недостаточностью и псевдогипертрофической картиной на ЭхоКГ. Несмотря на то, что общий распространенность амилоидоза встречается реже по сравнению с другими формами миокардиопатий, своевременное выявление ключевого типа отложения в миокарде определяет тактику лечения и существенно влияет на прогноз пациента. Поскольку амилоидоз сердца приводит к ремоделированию и ригидности сердечной мышцы, клинические проявления варьируют от латентных форм до выраженной декомпенсированной сердечной недостаточности, устойчивой к стандартной терапии.

Одна из наиболее острых проблем — диагностика амилоидоза. Во многих случаях пациенты длительное время наблюдаются с диагнозом неясной этиологии кардиомиопатии, что откладывает начало специфического лечения. Корректная идентификация формы — AL или ATTR — принципиальна, так как определяет дальнейшую стратегию терапии. Поэтому понимание молекулярных и патофизиологических основ этого заболевания имеет фундаментальное значение в современной кардиологии.



 

 

Клинические проявления амилоидоза сердца варьируют в зависимости от типа отложений и стадии заболевания. На ранних этапах симптомы могут быть неспецифичными и маскироваться под другие кардиологические патологии, что затрудняет своевременную диагностику. Основными причинами госпитализации пациентов с данным заболеванием остаются нарастающая одышка, выраженная усталость и отеки нижних конечностей — симптомы, характерные для хронической сердечной недостаточности.



 

Сердечные симптомы развиваются постепенно. На ведущий план выходит диастолическая дисфункция, обусловленная снижением комплаентности миокарда вследствие его инфильтрации амилоидными фибриллами. Утолщение стенок желудочков, выявляемое при эхокардиографическом исследовании, сопровождается заметным снижением сократительной способности сердца, даже при сохранении нормальной фракции выброса.



 

Кроме сердечных проявлений, системный характер заболевания диктует многосимптомную картину. AL-амилоидоз может сопровождаться нефротическим синдромом, гепатоспленомегалией, выраженным похуданием, ортостатической гипотензией и карпальным синдромом. ATTR-амилоидоз часто имеет более изолированное течение с преимущественным поражением сердца и периферических нервов в виде сенсорно-моторной невропатии. При этом поражение периферических нервов может предшествовать сердечной симптоматике на годы, а в случае наследственных форм начинаться в молодом возрасте.



 

Важно отметить, что амилоидоз встречается у пожилых пациентов значительно чаще, чем считалось ранее. ATTRwt (сенильный) амилоидоз в литературе ранее считался исключительно посмертной находкой, но благодаря развитию неинвазивных методов визуализации сердца, таких как сцинтиграфия с пирофосфатами и магнитно-резонансная томография с гадолинием, этот диагноз уже ставится при жизни, уточняя природу неясных форм диастолической сердечной недостаточности.



 

Выраженность симптомов коррелирует с объемом амилоидных отложений и их локализацией. Например, амилоидоз сердца сопровождается чаще именно диастолическим нарушением расслабления, в то время как изменения на уровне клапанного аппарата и перикарда носят вторичный, осложняющий характер. Пациенты могут также испытывать симптомы, связанные с нарушениями периферического кровообращения, включая холодные конечности и акроцианоз. Всё это делает картину заболевания гетерогенной, что требует особого клинического чутья со стороны врача-кардиолога.



 

 

Первым этапом оценки становится эхокардиография. Характерные находки включают концентрическое утолщение стенок желудочков без признаков гипертензии, нарушения диастолической функции, усиливающуюся гиперэхогенность миокарда и так называемый "гранитный" вид. Признаком, который часто ускользает от внимания, является снижение амплитуды движения базальных сегментов левого желудочка при сохранении амплитуды апикального сужения — феномен апикальной спаринг-паттерн, особенно заметный при продольной деформации (strain) на speckle-tracking эхокардиографии.



 

Электрокардиография способна дать косвенные подтверждения, особенно при AL-типе: парадоксально низкий вольтаж в стандартных отведениях, несмотря на выраженные утолщения миокарда; псевдоинфарктные изменения в виде зубцов Q; нарушения проводимости. Следующим этапом становится магнитно-резонансная томография сердца с гадолинием, которая выявляет зоны позднего контрастирования, отличающиеся от фиброзных изменений при других кардиомиопатиях. Картина часто характеризуется глобальными субэндокардиальными накоплениями контраста, что свидетельствует о диффузной инфильтрации.



 

Иммунофиксационные тесты — сыворотки и мочи — используются для выявления моноклональных иммуноглобулинов и свободных легких цепей. Повышенный индекс каппа или ламбда-цепей, особенно с нарушением их соотношения, требует дополнительных исследований костного мозга на предмет клональной активности плазматических клеток. Без этой информации невозможно точно определить, к какому варианту относится амилоидоз, что принципиально для лечения системного амилоидоза.



 

Следует отметить, что диагностика амилоидоза требует чуткости и мультидисциплинарного подхода. Участие гематолога, нейролога, нефролога и медицинского генетика может быть критически важным, особенно в случае ATTRm-форм заболевания. Кроме того, увеличение осведомленности среди врачей общей практики и интернистов позволяет своевременно направлять к кардиологу пациентов с подозрением на амилоидоз, ускоряя постановку диагноза.



 

Диагностике амилоидоза уделяется всё больше внимания в последнее десятилетие, поскольку развитие методов визуализации и лабораторной оценки позволило из ранее загадочного и “постмортального” диагноза превратить амилоидоз сердца в клинически значимую форму сердечной патологии, доступную для успешного терапевтического вмешательства.



 

 

Выбор тактики при амилоидозе сердца определяется его этиологическим типом, степенью системного поражения, а также функциональным состоянием миокарда на момент установления диагноза. Лечение амилоидоза сердца нельзя ограничивать только симптоматической терапией сердечной недостаточности — важнейшей целью остаётся вмешательство в основной патологический процесс, вызывавший отложение амилоида. Поэтому эффективное лечение системного амилоидоза требует строго дифференцированного подхода.



 

AL (light-chain) амилоидоз нуждается в быстром подавлении клональной активности, обусловливающей продуцирование патологических легких цепей иммуноглобулинов. Применяются схемы, заимствованные из гематологии, прежде всего аналогичные терапии множественной миеломы: комбинации бортезомиба (ингибитора протеосомы), дексаметазона и циклофосфамида или даротумумаба. Пересадка стволовых клеток костного мозга, несмотря на высокую эффективность, доступна не всем пациентам ввиду наличия сопутствующей тяжелой сердечной недостаточности. Необходим бескомпромиссный мониторинг ответа по уровням свободных легких цепей и NT-proBNP, поскольку темпы регресса органного поражения во многом определяют прогноз.



 

В отличие от AL-формы, ATTR-амилоидоз имеет совершенно иную природу. При наследственном (ATTRm) варианте основная цель терапии — стабилизация транстиретина, предотвращающая его диссоциацию и формирование фибрилл. С этой целью применяется тафамидис — селективный стабилизатор транстиретина. Он замедляет прогрессирование процесса и обладает доказанной способностью улучшать выживаемость и снижать частоту госпитализаций. Альтернативные препараты, такие как дифлунизал или новые молекулы-силенсеры РНК (патисеран, витрасеран), воздействуют либо на трансляцию мутантного белка в печени, либо стабилизируют молекулярные комплексы циркулирующего транстиретина, тем самым снижая амилоидогенную нагрузку.



 

Тафамидис также показан при диком типе ATTRwt амилоидоза, характерном для возрастных пациентов. Здесь основная цель — предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Хотя повышения выживаемости по некоторым данным не происходит у пациентов с запущенной стадией, на раннем этапе наблюдается улучшение функционального класса и уменьшение симптомов. Таким образом, ключевым моментом остается своевременная диагностика до развития необратимых миокардиальных изменений.



 

Лечения амилоидоза сердца требует как системного, так и органного подхода. Адекватная комбинация этиотропной терапии, стабилизации процесса амилоидогенеза, коррекции симптомов и поддержания функции жизненно важных органов способна изменить течение заболевания, увеличить продолжительность жизни и улучшить её качество. В связи с этим стратегия лечения должна формироваться мультидисциплинарной командой с участием кардиолога, гематолога и, при необходимости, генетика и пульмонолога.



 

 

В AL-амилоидозе прогноз напрямую коррелирует с уровнем клональной продукции патологических легких цепей и ответом на противоопухолевую терапию. Факторами неблагоприятного прогноза считаются повышенные уровни NT-proBNP и тропонина, что легло в основу прогностических шкал — в частности, шкалы Mayo 2004 и её обновленной модификации Mayo 2012, где обе биомолекулы служат маркерами тяжести поражения сердца. Пациенты с самыми высокими уровнями биомаркеров и пониженной сократительной способностью имеют выживаемость, измеряемую месяцами, тогда как раннее выявление и достижение полного гематологического ответа позволяет добиться ремиссии и значительно пролонгировать жизнь.



 

Немного иная прогностическая ситуация отмечается при ATTR-форме. В случае дикого типа (ATTRwt) амилоидоз вызывает хроническую рестриктивную кардиомиопатию, с медленным, но неизбежным ухудшением сократительной функции, особенно у пациентов старше 70 лет. При стабильном течении и правильной поддерживающей терапии некоторые пациенты живут более 7–10 лет после установления диагноза. Однако наличие сопутствующих нарушений ритма, особенно фибрилляции предсердий с быстрым проведением, усугубляет симптомы и ухудшает прогноз.



 

Наследственные формы (ATTRm) амилоидоза имеют особенность комбинированного течения с признаками нейропатии, что в ряде случаев даже более ограничивает пациента в повседневной жизни, чем сама сердечная форма заболевания. При некоторых мутациях (например, Val30Met) прогноз может быть относительно доброкачественным при раннем вмешательстве, тогда как другие (например, Thr60Ala) ведут к агрессивной кардиальной форме со снижением продолжительности жизни уже к 5–7 годам после манифестации симптомов.



 

Особое внимание следует уделять прогностическому значению раннего выявления заболевания. Чем раньше поставлен диагноз, тем выше шансы замедлить или остановить прогрессирование. Применение современных этиотропных препаратов, направленных на стабилизацию или блокаду амилоидной продукции, имеет наибольшую эффективность именно при начальных стадиях поражения.



 

Прогноз пациента с амилоидозом сердца определяется типом заболевания, степенью сердечного и внесердечного поражения, выраженностью симптомов и полнотой ответа на терапию. Правильная стратификация позволяет принимать взвешенные решения, продлевает продолжительность жизни больных и повышает качество получаемой медицинской помощи.



 

 

Современные исследования показывают, что среди пациентов старше 65 лет с диагнозом сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (HFpEF), ATTRwt амилоидоз выявляется у 13–15% больных. Это чрезвычайно высокий показатель для ранее считавшейся экзотической патологии. Частота встречаемости возрастает с увеличением возраста и среди пациентов с гипертрофией левого желудочка без артериальной гипертензии. Таким образом, большое число диагнозов потенциально ускользает из поля зрения врачей-кардиологов, особенно в амбулаторной практике.



 

AL-амилоидоз остается более редким, но опасные для жизни формы заболевания требует немедленного лечения. В отличие от другиз, здесь промедления в установлении диагноза оказываются фатальными: при выраженном кардиальном поражении выживаемость без терапии составляет менее 6 месяцев. Учитывая, что заболевание встречается в среднем у 8–12 человек на миллион ежегодно, своевременная диагностика имеет решающее значение. Несмотря на то, что это редкое заболевание, его тяжелое течение и высокий риск летального исхода требуют повышенного уровня настороженности.



 

Важно отметить влияние новых знаний об амилоидозе на парадигму клинического мышления. Теперь врач должен учитывать, что псевдохипертрофия миокарда, нечувствительность к стандартной терапии ХСН, выраженная гипотензия при обычных дозах препаратов и наличие системных проявлений (в т.ч. невропатии, нефропатии, артропатии) — это потенциальные маркеры инфильтрационного заболевания. Учитывая редкие, но опасные формы, именно интегративный подход и междисциплинарное взаимодействие становятся опорой в диагностике и лечении.



 

Амилоидоз сердца — это не просто редкое заболевание, а клинически значимая нозология, чье распознавание и лечение сегодня определяет уровень квалификации врача-кардиолога. Встречается он чаще, чем предполагалось ранее, и требует внимательного подхода к дифференциальной диагностике при любом случае аутоиммунного, неопластического либо возрастного кардиального повреждения. Согласно современным рекомендациям, распознавание признаков на ранних стадиях и выполнение современной диагностики амилоидоза позволяет существенно изменить течение заболевания.