Перикардит. Лечение. Клинические рекомендации

 

 

Перикардит — воспалительное поражение перикарда, нередко сопровождающееся накоплением жидкости в перикардиальной полости. В клинической практике различают острую, подострую и хроническую формы заболевания. Особое внимание в последние годы уделяется таким разновидностям, как экссудативный перикардит, хронический констриктивный перикардит, а также редким формам — экссудативно-констриктивный перикардит. Несмотря на разнообразие причин, ведущую роль в диагностике занимает установление этиологического фактора, так как это принципиально влияет на алгоритм лечения.



 

Формы острого перикардита нередко развиваются на фоне вирусной инфекции (в первую очередь enterovirus, herpesviridae и parvovirus B19), однако также распространены бактериальные, аутоиммунные и постинфарктные перикардиты. К отдельной группе относятся опухолевые поражения – чрезвычайно прогностически неблагоприятные причины, требующие особенностей в стратегиях терапии. Современные клинические рекомендации настаивают на обязательной морфологической или цитологической верификации при подозрении на неинфекционный генез.



 

Важной задачей врача является выявление перикардитов с угрозой хронизации, особенно при наличии исходного перикардиального выпота или клинических признаков констрикции (например, парадоксальный пульс, диастолическая дисфункция). Эти данные позволяют своевременно диагностировать переход в хронический констриктивный перикардит, течение которого резко ухудшает прогноз.



 

Выраженная воспалительная реакция может быть сопровождающей, но не ведущей в клинической картине. Имеют значение скорость нарастания и степень нарушения гемодинамики. Так, при экссудативном перикардите, с выраженной тампонадой сердца, требуется ургентного вмешательства – перикардиоцентеза. В ряде случаев после эффективного дренирования сохраняются признаки сдавления камер сердца, что требует исключения такой формы, как экссудативно-констриктивный перикардит.



 

К числу острого перикардита относят клинические формы, которые характеризуются быстрым началом симптоматики, типично с загрудинной болью, усиливающейся в положении лежа, субфебрилитетом, присутствием перикардиального трения и изменениями ЭКГ. Однако в условиях полиморфной клинической картины, особенно у пожилых и ослабленных пациентов, необходим всесторонний подход – от лабораторных обследований до визуализационных и инвазивных диагностических методов. 



 

Пациенты с подострым течением и признаками диастолической недостаточности нередко нуждаются в скрининге на формирующийся констриктивный перикардит. Идентификация пациентов с риском хронизации важна, так как поздняя диагностика затрудняет лечение и повышает смертность. 




 

 

Раннее и точное определение природы перикардита является ключевым этапом его клинического ведения. В настоящее время рекомендациями кардиологических сообществ подчёркивается необходимость интегративной диагностики, включающей клиническую, инструментальную и лабораторную оценку. Несмотря на то что классические признаки могут быть выявлены при первичном осмотре, детальное клиническое мышление необходимо для дифференцирования спектра перикардиальных патологий, особенно таких как экссудативный или начальная стадия констриктивного перикардита.



 

Начальным и обязательным этапом диагностики является ЭКГ, которая при перикардите демонстрирует характерные, но не всегда специфичные изменения, включая диффузные элевации сегмента ST и депрессии PR. При подозрении на констриктивный перикардит обязательно исследование на респираторную вариабельность кровотока.



 

Дополнительно, для лучшей визуализации анатомических структур, используются КТ и МРТ сердца с контрастированием. Особенно эффективно магнитно-резонансное исследование в случаях подозрения на опухолевое поражение – как часть диагностики и последующего планирования лечения опухолевых перикардитов.



 

К сожалению, у части пациентов с перикардитом четких клинических критериев, позволяющих достоверно установить этиологию, выявить не удаётся — такие случаи относят к идиопатическим. Именно в этой группе пациентов чаще возможно развитие тяжелых осложнений, в том числе прогрессирующего констриктивного перикардита. Поэтому независимо от первоначального диагноза, все случаи требуют динамического супервизии с обязательным контролем эхокардиографических и клинических параметров.



 

Современные подходы фокусируют внимание на детализации стадий заболевания и прогностических признаков согласно клиническим рекомендациям: утолщение перикарда более 6 мм, наличие кальцинатов, признаки диастолической дисфункции и рецидивирующего экссудативного процесса. Эти параметры являются основанием к раннему подозрению на констриктивный перикардит, что позволяет своевременно подготовить пациента к возможному хирургическому вмешательству (перикардэктомии).





 

 

Современные подходы требуют четкого разграничения форм острого перикардита, так и в хронический период заболевания на основании клинических рекомендаций. Это особенно важно при выборе тактики ведения пациентов взрослой категории, где фоновые сердечно-сосудистые и системные заболевания могут существенно влиять на клиническое течение. Согласно действующим клиническим рекомендациям, перикардиты делятся по клинико-морфологическому принципу на сухие (фибринозные), экссудативные (серозные, серозно-фибринозные, гнойные, геморрагические, холестериновые),  смешанные формы, включая экссудативно-констриктивный перикардит.



 

Особого внимания требует острый перикардит, представляющий собой воспаление с длительностью симптомов до 6 недель. В большинстве случаев он связан с вирусной этиологией, но может также являться проявлением системной воспалительной патологии, в том числе ревматоидного артрита, системной красной волчанки и васкулитов. Взрослых пациентов с острым перикардитом необходимо наблюдать не менее 3–6 месяцев на предмет возникновения признаков констрикции, особенно если присутствует перикардиальный выпот, утолщение листков перикарда по данным МРТ или КТ, а также повторные эпизоды воспаления.



 

Следующая клиническая форма — хронический рецидивирующий перикардит, при котором эпизоды острого воспаления повторяются подряд минимум дважды с интервалом от нескольких недель до месяцев. Основные диагностические критерии — клинические симптомы в виде боли, одышки, перикардиального трения, подтвержденные изменениями лабораторных маркеров и визуализацией.



 

Высокую прогностическую значимость имеет развитие констриктивного перикардита. Он может манифестировать подостро, но чаще выявляется спустя месяцы после необратимого фиброзного утолщения перикарда. В числе причин — первично инфекционные, послехирургические формы, аутоиммунные, в том числе и последствия острого идиопатического перикардита. Клинически проявляется одышкой, отеками, асцитом, выраженной диастолической дисфункцией по рестриктивному типу. При прогрессировании может развиваться необратимая систолическая недостаточность вследствие сдавления миокарда, в частности правых отделов сердца.

Еще одна форма получила название экссудативно-констриктивный перикардит и требует особого внимания, так как стандартная терапия компонентов в изоляции не обеспечивает релевантный клинический результат. Диагноз устанавливается при сохраняющихся признаках сдавления камеры при нормализации оборотного воспаления (проверяется по результатам КТ/МРТ, биомаркеров, гемодинамических тестов).



 

Отдельную категорию составляют опухолевые формы заболевания. Лечения опухолевых перикардитов требует как локального контроля экссудата, так и системной терапии онкологического заболевания.




 

 

Лечение перикардита зависит от формы заболевания, его этиологии, длительности течения и наличия осложнений. На современном этапе используются как медикаментозные, так и хирургические подходы, основанные на клинических рекомендациях. 

 

При возникновении острых перикардитов с высокой лихорадкой, значительным экссудатом и признаками общевоспалительного ответа необходимо расширенное этиологическое обследование и исключение бактериальной природы заболевания. 
Лечение экссудативного перикардита требует комплексного подхода, основанных на рекомендациях: при умеренном выпоте достаточно консервативной терапии с противовоспалительными препаратами и колхицином, под контролем эхокардиографии. 

 

Особую сложность представляет лечение констриктивного перикардита. На ранних стадиях, когда еще возможен эффект от противовоспалительной терапии, ее применение может позволить регресс заболевания. Однако большинство пациентов поступают уже с выраженными признаками сдавления сердца. 

 

Лечение опухолевых перикардитов чаще комбинированное и основано на рекомендациях: осуществляется эвакуация экссудата, при необходимости создано перикардиальное окно или наложен дренаж по Бейли. Параллельно назначается системная противоопухолевая терапия, химио- или лучевая терапия для лечения перикардита.



 

Для пациентов с рецидивирующим течением или признаками хронизации важно исключить формирование хронического констриктивного изменения — перикардит острый на фоне недостаточной терапии иногда становится фоном для этого процесса. Быстрое утолщение листков перикарда и образование спаек между ними постепенно приводят к рестриктивной гемодинамике. В таком случае лечение перикардита консервативными средствами по рекомендациям уже неэффективно, и хирургическая интервенция становится единственным методом восстановления сократительной и наполняющей функции миокарда.





 

 

Ведение пациентов с перикардитом обусловлено не только этапом заболевания, но и его морфологической формой, этиологией и склонностью к осложнениям. Особое значение приобретают стратегия длительного контроля и предупреждение перехода функциональных нарушений в структурные, особенно актуальные при таких формах, как констриктивный перикардит, где фиброз и кальцинация листков перикарда приводят к сдавлению миокарда и стойкой диастолической дисфункции.



 

Пациенты, болеющих острым перикардитом, подлежат внимательному диспансерному наблюдению. Периодический контроль эхокардиографии, клинической картины и лабораторных маркеров воспаления (С-реактивного белка, СОЭ и др.) позволяет на ранней стадии диагностировать формирующийся рубцовый процесс. Заподозрить его можно по таким признакам, как прогрессирующая одышка, набухание шейных вен, выраженные отеки или асцит при нормальной фракции выброса.



 

В современной клинической практике наблюдается тенденция к увеличению доли рецидивирующего и констриктивного перикардита, что требует постоянной экспертной оценки. Учитывая высокую диагностическую значимость структурной визуализации, развитие методов томографического мониторинга позволяет динамически контролировать утолщение перикарда и объем воспалительных инфильтратов. Особенно такие методы ценны при контроле лечения опухолевых перикардитов, где дифференцировать прогрессирующее обсеменение от остаточной инфильтрации бывает затруднительно в полном объёме.



 

Также важна фармакологическая приверженность пациента. Нарушение схем терапии при подостром или хроническом рецидивирующем перикардите увеличивает риск перехода в рубцово-дегенеративную стадию. Именно в этих случаях речь может идти о развитии конечной формы — выраженного констриктивного перикардита, требующего хирургического вмешательства. 

 

Особое место занимают случаи, где после устранения экссудата сохраняются признаки сдавления — это может сигнализировать о таком варианте, как экссудативно констриктивный перикардит, требующий комбинированного подхода.



 

Учитывая отсутствие универсальных методов и нередко сложную клиническую картину, важно придерживаться четко очерченных схем, предоставляемых современными протоколами.Так, при перикардите сроки контроля, параметры оценки динамики и показания к хирургическому вмешательству устанавливаются согласно клиническим рекомендациям. Поскольку констриктивный перикардит — неотложная и потенциально фатальная форма заболевания, своевременное распознавание и ранний перевод пациента в специализированный центр может сыграть критическую роль.



 

Лечение перикардита и наблюдение за его осложнениями требуют системного и интегрированного подхода, сочетающего клинический опыт, современные визуализационные и лабораторные методы, а также полную приверженность пациентов к рекомендованной терапии. Констриктивный туберкулезный перикардит, опухолевые формы и хронические фиброзные поражения демонстрируют, насколько разнообразным и одновременно требующим высокой клинической настороженности может быть этот синдром.