Ренин-ангиотензиновая система выполняет ключевую роль в регулировании артериального давления и водно-электролитного баланса. Она представляет собой сложный каскад биохимических реакций, ведущих к образованию ангиотензина II — мощного вазоконстриктора, способствующего повышению давления и задержке жидкости. Суть работы заключается в последовательном превращении ангиотензиногена в ангиотензин I, а затем в активную форму — ангиотензин II, который оказывает свое влияние через ангиотензиновые рецепторы первого типа (AT1).  



 

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и прямые ингибиторы ренина являются основными категориями препаратов, воздействующих на эту систему. Несмотря на разницу в механизмах действия, конечной целью их применения остается подавление вредного воздействия ангиотензина II и снижение артериального давления.  

Клинические исследования подтвердили, что блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА) обладают высокой селективностью и хорошей переносимостью, что делает их ключевыми средствами в лечении гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности. В частности, применение лозартана, валсартана и других представителей этой группы позволило достичь значительного уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с гипертонией и диабетом.  



 

Важно отметить, что блокаторы ренин на сегодняшний день применяются реже, так как их медицинская эффективность в сравнении с ингибиторами АПФ и регуляторами не всегда показывает существенные преимущества. Тем не менее, испытания в этой области продолжаются, и возможны усовершенствованные подходы к терапии.  



 

 

 

Основное преимущество перед подавителями АПФ заключается в селективном блокировании рецепторов ангиотензина II, что позволяет избежать побочных эффектов, связанных с накоплением брадикинина, например кашля. 


Исследования продемонстрировали, что применение БРА приводит к существенному понижению артериального давления, минимизирует повреждения органов-мишеней и уменьшает нагрузку на сердце. Одним из наиболее известных испытаний является LIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension), в котором сравнивали воздействие лозартана и атенолола на больных с гипертонией и гипертрофией левого желудочка. Результаты показали, что лозартан уменьшает фактор инсультов на 25% эффективнее, чем атенолол, что делает его приоритетным выбором при лечении гипертонии у людей с гипертрофией левого желудочка.  



 

Другим анализом стало VALUE, в котором сопоставляли валсартан и амлодипин. Несмотря на то что амлодипин обеспечивал более быстрое понижение давления, валсартан эффективнее уменьшал риск СН, что подтвердило его кардиопротекторные свойства.  



 

Помимо гипертонии, БРА активно применяются при сердечной недостаточности, диабетической нефропатии и после инфаркта миокарда. В эксперименте CHARM (Candesartan in Heart failure—Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) доказано, что использование кандесартана снижало смертность и частоту госпитализаций.  



 

Накопленные практические данные подтверждают, что сартаны служит одними из наиболее эффективных антигипертензивных средств. Их высокая селективность и хорошая переносимость позволяют использовать эти препараты у широкого круга обследуемых, включая лиц с высоким сердечно-сосудистым фактором.



 

 

 

К одним из наиболее распространённых вариантов комбинации относится сочетание блокаторов ангиотензиновых рецепторов с диуретиками. Например, сочетание валсартана с гидрохлортиазидом доказала свою высокую эффективность в контроле артериального давления. Длительные наблюдательные эксперименты подтвердили, что такая медицинская помощь позволяет достичь целевых значений давления у большего процента больных по сравнению с монотерапией. Кроме того, диуретики способствуют уменьшению задержки жидкости, что дополнительно разгружает сердечно-сосудистую систему.  

Другим популярным вариантом комбинированной терапии считается сочетание с антагонистами кальция. Исследование EXPLOR показало, что применение сочетания валсартана и амлодипина более эффективно снижает давление по сравнению с каждой из групп лекарст в монотерапии. Антагонисты кальция способствуют расслаблению сосудов, а блокатор ренин-ангиотензиновой системы предотвращает задержку жидкости, что делает эту комбинацию особенно полезной у обследуемых с высоким сердечно-сосудистым риском.  



 

Кроме того, перспективным направлением является сочетание с ингибиторами неприлизина. Так, препарат действует путём двойного подавителя — он одновременно блокирует ангиотензиновые рецепторы и увеличивает уровень натрийуретических пептидов, что приводит к значительно более выраженному понижению давления и улучшению функции сердца. Испытания PARADIGM-HF показали, что использование сакубитрила/валсартана снижает вероятность сердечно-сосудистой смертности по сопоставлению с применением эналаприла.  



Новые ингибиторы и их потенциал  



 

Одним из наиболее изученных ингибиторов ренина является алискирен. Этот препарат действует непосредственно на начальном этапе ренин-ангиотензинового каскада, предотвращая превращение ангиотензиногена в ангиотензин I. Клинические исследования, такие как ALOFT, показали, что алискирен способен снижать уровни ангиотензина II и альдостерона, что приводит к стабилизации артериального давления. Однако ALTITUDE, посвящённое применению алискирена, выявило повышенный риск гиперкалиемии и осложнений, что привело к ограничению его использования в медицинской практике. Тем не менее, интерес сохраняется, и проводятся мониторинг по поиску более безопасных молекул.  

Ещё одним многообещающим направлением выступает создание лечебных веществ, сочетающих эффекты БРА и ингибиторов неприлизина. Такой подход уже реализован в сакубитрил/валсартан, который показал существенное понижение смертности и госпитализаций среди больных с СН в рамках PARADIGM-HF. Недавние разработки направлены на улучшение этой комбинации с целью повышения её эффективности и уменьшения побочных эффектов.  



 

Особый интерес представляют препараты, влияющие на новые мишени ренин-ангиотензиновой системы. Ведутся испытания молекул, которые воздействуют на ангиотензиновые рецепторы второго типа (АТ2), способствующие вазодилатации и снижению фиброза. Такое средство может стать перспективным шагом в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у пациентов с резистентной гипертонией.  



 

 

Роль блокаторов ангиотензиновых рецепторов в лечении сердечной недостаточности  

Согласно результатам масштабных клинических исследований, таких как CHARM, использование кандесартана у обследуемых с хронической сердечной недостаточности (ХСН) привело к регуляции смертности и уменьшению частоты госпитализаций по поводу декомпенсаций. В частности, люди, получавшие кандесартан, имели на 15% меньший риск ухудшения состояния в сравнении с плацебо, что подтвердило важность блокирования ангиотензиновых рецепторов в данной ситуации.  



 

Val-HeFT оценивали эффект валсартана у пациентов с хронической СН. Выяснилось, что добавление этого средства к стандартному курсу (ингибиторам АПФ и бета-блокаторам) позволяло дополнительно снизить угрозу сердечно-сосудистых осложнений. Однако, у больных, принимавших сразу сартаны и подавители АПФ, на фоне сердечной недостаточности отмечался повышенная вероятность гиперкалиемии и нарушения функции почек, что требует осторожности при комбинированной процедуре.  



 

Современные рекомендации отдают предпочтение новой схеме – сакубитрил/валсартан, которая продемонстрировала превосходство над традиционными ингибиторами АПФ. В PARADIGM-HF использование этого вещества уменьшало смертность от сердечно-сосудистых причин на 20% по анализу с эналаприлом.  

Кроме того, нарастающий интерес вызывает использование БРА у людей с ХСН и сохраненной фракцией выброса. Хотя эффективность этой терапии в данной группе остаётся предметом дискуссий, продолжаются работы, направленные на выявление людей, которые могут получать максимальную пользу от этого лечения.  



 

 

 

БРА давно зарекомендовали себя как эффективные препараты в лечении хронической болезни почек (ХБП) и диабетической нефропатии. Это связано с их способностью снижать внутриклубочковое давление, уменьшать протеинурию и замедлять прогрессирование почечной недостаточности.  



 

Одним из ключевых испытаний, подтвердивших пользу блокаторов ангиотензиновых рецепторов у объследуемых с диабетической нефропатией, стало исследование RENAAL. В нём оценивали воздействие лозартана на пациентов с сахарным диабетом 2 типа и протеинурией. Результаты показали уменьшение риска удвоения уровня креатинина на 25% и уменьшение вероятности прогрессирования к терминальной стадии почечной недостаточности на 28%. Этот эффект объяснялся не только антигипертензивным действием лозартана, но и его способностью снижать внутриклубочковую гипертензию.  



 

Подобные выводы были сделаны и в IDNT. Ирбесартан обеспечивал снижение протеинурии и замедлял ухудшение функции почек по сравнению с другими, получавшими амлодипин или плацебо.  



 

Особенно важно, что сартаны оказывают ренопротекторное действие не только у пациентов с диабетом, но и у лиц с хронической болезнью почек другой этиологии. Анализы показывают, что использование этихлекарств у людей без диабета также ведёт к понижению протеинурии и замедлению прогрессирования почечной дисфункции, особенно у лиц с гипертонической нефропатией.  



 

Важным направлением остаётся оценка комбинированной терапии. Попытки сочетанного применения АПФ и БРА в лечении хронической болезни почек не привели к ожидаемым преимуществам. В ONTARGET сообщалось о более высоком риске гиперкалиемии и острого повреждения почек у больных, получавших двойную блокаду, по сравнению с монотерапией. В связи с этим двойное воздействие на систему не рекомендуется в рутинной клинической практике при ХБП. 





 

 

К одним из современных подходов относится разработка смешанных формул, включающих не только БРА, но и препараты, влияющие на другие звенья сердечно-сосудистой структуры. Уже сегодня существуют фиксированные сочетания валсартана с неприлизиновым ингибитором (сакубитрил/валсартан), которые продемонстрировали своё преимущество над традиционным курсом подавителей АПФ в лечении ХСН. Такое сочетание позволяет одновременно блокировать негативные эффекты ангиотензина II и повышать уровень натрийуретических пептидов, что ведёт к дополнительному уменьшению сердечно-сосудистого осложнений.  



 

Кроме того, ведётся активное исследование возможного синергетического эффекта сочетания сартаной с натрий-глюкозным котранспортером-2 (SGLT2) ингибиторами, которые применяются при диабете 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваниях. Данные EMPA-REG OUTCOME и DAPA-HF показывают, что сочетание БРА и SGLT2 значительно снижает вероятность госпитализаций. 
Отдельное направление научных разработок связано с поиском антагонистов ангиотензиновых рецепторов, обладающих большей селективностью к АТ1 и улучшенной фармакокинетикой. Такие молекулы могут обеспечивать более пролонгированный эффект и снижать вероятность побочных реакций.  



 

Также изучается роль средств в профилактике когнитивных нарушений и деменции. Проанализированные механизмы показывают, что чрезмерная активность ангиотензина II может способствовать нейровоспалению и ухудшению когнитивных функций. Первичные исследования указывают на возможное снижение риска развития болезни Альцгеймера у больных, применяющих БРА, что служит перспективным направлением для дальнейших клинических испытаний.  



 

Будущие научные изыскания направлены на расширение терапевтических возможностей регуляторов ангиотензиновых рецепторов. Их комбинация с современными классами веществ и улучшенные фармакологические свойства могут заметно повысить эффективность лечения сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, а также открыть инновационные горизонты в профилактике когнитивных расстройств.