Данные доказательной медицины свидетельствуют о том, что смертность от ССЗ может быть снижена, в этом процессе основную роль играет борьба с факторами риска, а также применение адекватной лекарственной терапии в соответствии с современными клиническими рекомендациями. Интерес представляет изучение распространенности ФР и степени их коррекции среди самих врачей. Такой задаче были посвящены несколько крупных исследований в Европе, Индии, Китае, а также нескольких крупных исследований в РФ.

 

Появление современных клинических рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины, дало повод к проведению исследований, посвященных оценке применения врачами этих рекомендаций в реальной клинической практике. Результаты проведенных исследований позволяли предположить, что проблемы внедрения клинических рекомендаций в реальную клиническую практику сопряжены как с недостатком знаний врачей, так и с проблемами организации здравоохранения.

 

Поэтому представляет интерес выяснить, не только, как лечатся сами врачи, имеющие ССЗ или отягощенные наличием факторов риска ССЗ: получают ли они адекватную лекарственную терапию, основанную на современных клинических рекомендациях; на чем основан выбор этой терапии; но оценить насколько знакомы врачи с современными клиническими рекомендациями,  есть ли зависимость между знаниями врачом современных клинических рекомендаций и той терапией, которую он получает. Для ответа на эти вопросы секцией рациональной фармакотерапии ВНОК была предложена программа «Здоровье и образование врача», которая была реализована с сентября 2009 года по июнь 2010 в 11 городах. Исследование проводили специалисты Отдела профилактической фармакотерапии ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздравсоцразвития России (Руководитель- проф. Марцевич С.Ю., ст.научн.сотрудник к.м.н. Воронина В.П., научн.сотрудник Дроздова Л.Ю.). Исследование проводилось в нескольких регионах РФ. В программе приняли участие врачи Москвы и Московской области (гг. Люберцы,Орехово-Зуево, Красногорск), Санкт-Петербурга,Нижнего Новгорода, Владивостока, Иркутска, Красноярска, Краснодара и Перми. Все участники были проинформированы о целях и задачах программы и давали информированное согласие на участие в проекте.

 

На первом этапе проводился опрос. Он проводился в каждом регионе одномоментно в группе врачей с использованием системы интерактивного голосования Turning Point Technologies. Опрос включал два вида вопросов: на знание современных российских и европейских клинических рекомендаций в области лекарственной коррекции основных факторов риска, а также принципов лечения ССЗ. Перед этапом объективного обследования врачам предлагалось заполнить анкету. Проводимое на следующем этапе краткое обследование было направлено на выявление наличия основных ФР: антропометрическое обследование, измерение уровня общего холестерина с помощью экспресс-методики c использованием прибора Cardiocheck PA и тест-полосок для определения общего холестерина (фирма «PTS»),измерение артериального давления по стандартной методике. По результатам проведенного обследования проводилась оценка суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе с помощью таблицы SCORE в случае отсутствия ССЗ.

 

Всего в исследовании приняли участие 638 врачей (14% мужчин и 86% женщин). Средний возраст участников составил 46 лет. Средний стаж работы по специальности составил 20,4 года. Среди принявших участие врачей было 109 (17%) кардиологов, 314 (49%) терапевтов, 24 (3,76%) неврологов и 15 (2,3%) эндокринологов; 27,94% составили врачи других специальностей.

 

По результатам заполнения вопросника по самооценке здоровья и обследования было установлено, что 178 врачей (36,7% обследованных) страдают АГ. Однако осведомлены о наличии у них АГ были не все врачи, только 150 (84% врачей с АГ); у 28 врачей (13%) АГ была выявлена впервые. Из тех врачей, которые в вопроснике указали на наличие у них АГ, у 35 врачей (23%) было зафиксировано повышенное артериальное давление (АД). Эффективным контроль АГ можно назвать только у 64 (36% врачей с АГ; рис.3). Среди врачей, которые указали регулярность приема антигипертензивной терапии — 80 человек (45% врачей с АГ) принимают препараты постоянно, 20 (11%) — эпизодически (курсами, сезонно и т.д.), 12 (6,7%) — только при ухудшении состояния. Измерение уровня общего холестерина выявило гиперхолестеринемию у 45% обследованных, нормальный уровень общего холестерина — у 55% обследованных.

 

При оценке 10-летнего риска сердечно-сосудистых осложнений по SCORE, большая часть врачей 237 (48,8%) имели риск <5 %, риск SCORE >5% был выявлен у 9 (1,9%) врачей. Наличие ССЗ атеросклеротического генеза, в том числе транзиторной ишемической атаки, инсульта, инфаркта, а также сахарного диабета, было отмечено у обследованных врачей в 46 случаях. При этом среди врачей очень высокого риска с доказанными ССЗ  атеросклеротического генеза только 6 (13%) человек принимали статины, целевым же уровень общего холестерина был только у одного врача.

 

В то же время,  врачи испытали значительные затруднения в оценке собственного ССР. Средним назвали свой ССР 13 (44%) врачей с высоким риском ССО, также оценили свой риск 114 (45%) врачей со средним риском ССО.

 

Опрос врачей терапевтических специальностей (терапевтов, кардиологов, неврологов, эндокринологов) выявил практически полное единодушие респондентов в вопросах стратегии профилактики и лечения кардиоваскулярных заболеваний. 53% врачей указали, что они в первую очередь прибегают к клиническим рекомендациями как источнику информации при выборе тактики лечения пациента, что, к сожалению, не всегда соответствует реальности. В выборе лекарственной терапии в конкретных клинических ситуациях мнения врачей разделились. Так, при решении вопроса о необходимости назначения лекарственной терапии артериальной гипертонии у пациента высокого риска в общей сложности 59% врачей не посчитали нужным назначить лекарственную терапию немедленно, что противоречит современным клиническим рекомендациям.

 

Проект «Здоровье и образование врача» реализовал две задачи: оценку распространенности факторов риска и их контроля среди врачей, а также оценку осведомленности врачей о подходах к лечению и профилактике ССЗ. Выявлена общая, близкая к популяционным, распространенность основных факторов риска среди врачей. Степень коррекции этих факторов риска у врачей, к сожалению, не сильно отличается от популяции в целом. Общие знания проблем сердечно-сосудистого риска и необходимости их коррекции были вполне приемлемыми, однако в конкретных клинических ситуациях врачи далеко не всегда умели реализовывать эти знания. Это, по-видимому, свидетельствует о достаточно поверхностном ознакомлении с современными клиническими рекомендациями. Во многих случаях врачи не распространяют эти знания на оценку своего собственного риска – в процессе исследования был выявлен практикующий врач-кардиолог 59 лет, который перенес такие заболевания как инсульт и инфаркт, при этом он отказывается от лекарственной терапии и выкуривает по полторы пачки сигарет в день. 

 

Возможно, для эффективного внедрения данных в реальную практику необходимо не только регулярное обучение теоретическим аспектам коррекции сердечно-сосудистого риска, но и разбор основных положений рекомендаций на клинических примерах.  В тоже время, врачам необходимо задуматься о том, что в известном смысле, врач является образцом для подражания для пациента, и наличие многочисленных нескорригированных факторов риска  у врача, вряд ли повысит приверженность пациента к лечению и контроли их у себя.

 

(Подготовила обзор Дроздова Л. )