Следующей глобальной обсуждавшейся темой  стала проблема выдачи водительских удостоверений лицам с выраженной сонливостью, прежде всего на фоне имеющихся нарушений дыхания во время сна. Краткий отчет подготовили Walter McNicholas (Ирландия) и Marta Goncalves (Португалия).  В апреле 2016 года в 19 из 31 страны (61%) были приняты и внесены изменения  в закон о выдаче водительских удостоверений. Среди наиболее активных стран названы: Хорватия, Чешская Республика, Эстония, Франция, Греция, Венгрия, Исландия, Ирландия, Италия, Нидерланды, Румыния, Польша, Сербия, Словения, Словацкая Республика, Испания, Швейцария, Турция и Великобритания. За последний год этот список пополнили Австрия, Бельгия, Португалия, Норвегия, Литва, Швеция. На октябрь 2017 года запланирована подача заявки на проведение семинара в рамках мероприятий Европейского респираторного общества. Также во второй половине 2018 года предполагается публикация окончательной позиции по данному вопросу в виде официальных рекомендаций от лица объединенной рабочей группы Европейского респираторного общества и Европейского общества по изучению сна (ERS-ESRS).

В рамках обсуждения проблемы нарушений сна и вождения была прочитана лекция о технологических новинках в области автомобильной промышленности (инженер Gianluigi Ferrari, Италия). Участники конференции узнали о существующих подходах к оценке состояния бодрствования/сна у водителей, а также о системах обратной связи, о современных способах поддержания бодрствования за рулем. Если, с точки зрения клинициста, наиболее значимым представляется результат, то с позиции инженеров-разработчиков самым важным звеном являются этапы, обычно скрытые от глаз, а именно – распознавание, анализ сигналов и их обработка. Интересно, что многие из представленных устройств и подходов уже внедрены в производство автомобилей ведущих мировых компаний. В качестве сенсоров используются камеры, устройства для оценки инерции; датчики, определяющие контроль за рулевым управлением, кожные датчики и пр. (в том числе StopSleep, Drowsiness Detection, Vigo, Driver Fatigue Monitor и пр.). Для поддержания бодрствования и/или подбуживания при выявлении признаков снижения контроля за управлением автомобилем используются аудио- или видео-сигналы, а также способы, приводящие к срабатыванию системы тормозов или изменения рулевого управления. Разные автопроизводители предпочитают различные подходы. Так, в автомобилях Audi используются данные о продолжительности поездки и качестве/стиле вождения, на основании которых срабатывает аудиосообщение, информирующее водителя о необходимости сделать привал. Сходный подход предпочитают производители BMW (Active Driving Assistant with Attention Assistant). А в автомобилях Bosch внедрена система множественных датчиков для оценки сонливости – датчик, определяющий угол отклонения руля; камера, расположенная перед лобовым стеклом и оценивающая движение и его траекторию по трассе; оценка скорости движения и переключения сигналов. По совокупности всех считываемых параметров рассчитывается «индекс усталости», и при превышении некой пороговой величины водителю передается предостерегающий аудио или звуковой сигнал. В автомобилях компании Citroen используется системы определения положения автомобиля на дороге (Lane Departure Warning System), при отклонении от правильной траектории срабатывает устройство, вмонтированное в сиденье водителя, и включается вибрация. Похожая система в автомобилях Ford заставляет вибрировать руль при чрезмерном приближении транспортного средства к придорожным  знакам. Автомобили Lexus оборудованы специальной камерой, которая отслеживает угол наклона головы водителя, и при выраженном ее отклонении срабатывает система предупреждающих сигналов. Зная об этих хитростях, к выбору автомобиля можно подойти с позиции безопасности. Важно отметить, что класс автомобиля не имеет значения, так как все автопроизводители внедряют те или иные системы контроля управления транспортным средством.

В связи с важностью вопроса безопасности на дорогах был разработан проект, получивший название DISS, в рамках которого планируется: 1)  собрать сведения о дорожно-транспортных происшествиях и их причинах; 2) разработать инфраструктуру для принятия и внедрения директивы по сертификации Европейской системы транспорта; 3) оценить существующие системы контроля управления транспортными средствами; 4) внедрить подходы к обучению, распространению информации о безопасности на дорогах в соцсетях, средствах массовой информации; 5) разработать и оценить систему взаимодействия между транспортными средствами для обеспечения взаимной безопасности  на дорогах, включающую не только датчики, встроенные в автомобиль, но также использование смартфонов, системы дорожных знаков (к последнему пункту относятся такие проекты, как 100-Car Study, INTERACTION, PROLOGUE, DaCoTa, 2-BE-SAFE, который, в частности, анализирует вклад  двухколесных транспортных средств в безопасность на дорогах и пр. Все эти проекты используют подход NDO – Naturalistic Driving Observation). По замыслу исследователей, реализация этого масштабного проекта позволит оценить вклад самого водителя, автомобиля и ситуации на дороге в развитие дорожно-транспортного происшествия и разработать стратегии снижения риска.

Тема вызвала разнообразные вопросы. Оказалось, что в Греции установлена связь с Министерством по транспорту, в Австрии специалисты по сомнологии также активно взаимодействуют с представителями системы транспорта и лицензирования водителей. В то же время в Португалии (как и в некоторых других странах) на данный момент не определено, какой специалист должен отвечать за выдачу водительского удостоверения. В Румынии проблема еще глубже – информация об издаваемых законах, касающихся медицинских вопросов, просто не поступает к практикующим врачам. Были затронуты вопросы и более тщательного медицинского обследования при прохождении водительской комиссии. Так, президент швейцарского общества Raphael Heinzer поднял вопрос о пороговых значениях результата теста MWT (multiple wakefulness test), который в Швейцарии официально принят как обязательная диагностическая процедура для водителей. Однако при этом существует два порога прохождения теста – для обычных водителей (20 минут без засыпания) и для профессиональных водителей (33 минуты). Более того, некоторые лаборатории установили более высокий порог для всех обследуемых независимо от профессиональной занятости. Остается нерегламентированным вопрос о возможности употребления кофе во время проведения диагностической процедуры. Был поднят «вечный вопрос» о том, как же все-таки в этом контексте относиться к пациентам с индексом апноэ-гипопноэ более 15 в час, но без признаков дневной сонливости (или симулирующих ее отсутствие), что привело к обсуждению необходимости разработки иных критериев и использования объективных маркеров сонливости. Профессор Ferri (Италия) подытожил, что и в этом вопросе, несмотря на стандартизацию, необходим индивидуальный подход и активное внедрение использования тренажеров-симуляторов (driving simulators).

При обзоре различных видов деятельности Ассамблеи ANSS и Европейского общества по изучению сна ESRS было рассмотрено взаимодействие с другими сообществами (доклад президента Ирландского сомнологического общества Walter McNicholas). Это, прежде всего, участие в конференциях (взаимодействие с Европейским респираторным обществом при проведении конференции Sleep and Breathing, собравшей более 850 участников; конгресс, организуемый совместно с Всемирным обществом сна, который пройдет в Праге в октябре 2017 года; традиционный конгресс ESRS, проводимый 1 раз в два года, запланирован на сентябрь 2018 года в Базеле). Профессор Pierre Luppi поведал о новом обучающем молодежном проекте по фундаментальной сомнологии (Sleep Science School во Фрежюсе во Франции), который дебютирует 16-20 октября 2017 года. В дальнейшем планируется проведение семинаров 1 раз в 2 года. Школа ориентирована преимущественно на фундаментальные аспекты сомнологии и призвана объединять молодых специалистов со всего мира. Также совместно развиваются интернет-разработки, что требует участия веб-дизайнеров, IT-специалистов. В настоящее время уже назначен координатор сайта ESRS, основное внимание пока будет уделено дизайну сайта, размещению информации об основных направлениях деятельности общества, образовательным проектам и взаимодействию с другими сообществами.

Профессор Roberto Amici кратко озвучил результаты рассмотрения заявок в рамках европейской программы Horizon 2020. Ко всеобщему сожалению, заявка на рассмотрение и одобрение исследований, посвященных изучению сна, не получила поддержки. Roberto Amici настойчиво призывал не терять надежды и готовиться к подаче новой заявки в 2019-2020 гг. на программы 2020-2030.

Доктор Barbara Gnidovec Strazisar резюмировала результаты опроса по существующим организациям пациентов. В своем докладе она подчеркнула, что основными задачами подобных объединений является обучение и предоставление информации другим людям, пациентам и их родственникам, повышение их осведомленности о расстройствах сна, оказание эмоциональной поддержки, обмен личным опытом, обеспечение взаимодействия и связей между людьми с нарушениями сна и другими организациями, отстаивание интересов больных нарушениями сна, способствование ранней диагностике, своевременному лечению и профилактике нарушений сна и пр. По результатам проведенного анкетирования Исландия оказалась на первом месте (!) по числу разнообразных организаций пациентов. При выделении организаций по варианту заболевания наиболее многочисленными оказались сообщества пациентов с синдромом апноэ (в 15 странах), нарколепсией (в 11 странах), синдромом беспокойных ног (в 8 странах). Все организации демонстрируют высокую активность, включая проведение встреч пациентов, выпуск брошюр, создание и поддержка страниц в соцсетях и пр. Наиболее насущной проблемой является финансовая поддержка таких организаций – кто должен их (со-)финансировать? Риторически звучит другой заданный в ходе заседания вопрос: «А нужны ли нам вообще организации пациентов?».

В заключительной части конференции были представлены различные модели организации оказания помощи лицам с нарушениями сна на примере разных стран. Доктор Erna Sif Arnardottir представила концепцию, принятую в Исландии. Для большего охвата населения, разбросанного по территории острова, пригодной для проживания (всего 1/4 территории острова), в основу концепции положено использование электронного опросника SAGIC, который заполняется он-лайн. Он состоит из 20 страниц и включает несколько разделов. Из нозологий рассматриваются нарушения дыхания, инсомния, синдром беспокойных ног и нарколепсия. Заполненные анкеты оцениваются врачом-специалистом, по результатам определяется алгоритм действий, выполнение полисомнографии или кардиореспираторного мониторирования, определяются показания к проведению MSLT-теста (множественного теста на определение латентности ко сну), двухнедельной актиграфии, консультациям у других специалистов. Использование опросника позволяет существенно снять нагрузку с врачей, снизить расходы на первичную консультацию. Все пациенты в Исландии, у которых диагностирован синдром апноэ во время сна, находятся под наблюдением в Университетской клинике, в Центре исследования сна, где они проходят исходное обследование, контроль через 3 месяца, а в дальнейшем каждый год (или каждые 2 года) для контроля и замены (при необходимости) приборов неинвазивной вентиляции легких. В настоящее время сотрудники Центра исследования сна разрабатывают опросник для отслеживания изменений при динамическом наблюдении. Всего в Исландии сейчас проживает 5000 пользователей СРАР-аппаратов. Все из них имеют возможность пользования системой телемониторирования за плату 15-20 евро в месяц.

Профессор Liborio Parrino обрисовал ситуацию в Италии. Система представляет собой пирамиду, в основании которой стоят врачи общей практики, в задачи которых входит диагностика и лечение простых нарушения дыхания во сне и осуществление одногодичного мониторирования. Лишь на третьем уровне по замыслу должны функционировать специалисты-сомнологи, а в зону их ответственности должны входить все нарушения сна, кроме обструктивного апноэ, а касательно нарушений дыхания во время сна они должны заниматься решением мультидисциплинарных подходах, комбинированного лечения и пр. Вероятно, каждая из предложенных моделей имеет право на существование, а на различных уровнях и этапах могут применяться элементы обеих систем.

Среди будущих проектов, которыми намерены заниматься члены ANSS, - создание и развитие рабочей группы по сменной работе (ответственным пока назначен профессор Liborio Parrino), а также правовые аспекты насилия, ассоциированного со сном. В развитии последнего проекта особую заинтересованность проявил Dirk Pevernagie, который в настоящее время совместно с профессором Claudio Bassetti собирает коллекцию клинических случаев, в которых были совершены какие-либо насильственные действия во время сна и повлекшие за собой передачу дела в суд. Планируется публикация серии подобных описаний.

3