Регистр, наблюдательное исследование пациентов с сердечно-сосудистой патологией, перенесших COVID-19
Индивидуальная регистрационная карта регистра
Блок 1. Заполняется при первом визите на основании истории болезни и дополнительного сбора анамнеза у пациента
Для пунктов с множественным выбором необходимо зажимая Ctrl выбрать нужные пункты.
Номер центра*
Инициалы пациента*
Номер пациента*
Дата рождения пациента*
Пол
мужской
женский
Дата госпитализации*
Дата появления симптомов
Отделение госпитализации
Выбрать
Перепрофилированное инфекционное
Кардиологическое
ПИТ/реанимация
Отделение ОКС/интервенционной кардиологии
Терапевтическое
Другое
Дата выписки*
Код заболевания при выписке*
Выбрать
U07.2
U07.1
иной
Дата подтверждения SARS-COV-2 (если она есть)
Определялись ли антитела?*
да
нет
Выбрать
отрицательные
положительные только IgG
положительные только IgM
положительные IgG и IgM
Рост, см
Вес, кг
Данные при поступлении
Наличие эпидемиологического анамнеза*
да
нет
Температура, °C
Данные пульсоксиметрии, %
Уровень сознания (степень нарушения)
Выбрать
ясное
оглушение
сопор
кома
Оценка по шкале Глазго
Открывание глаз
Выбрать
произвольное
реакция на голос
реакция на боль
реакция отсутствует
Речевая реакция
Выбрать
больной ориентирован, быстро и правильно отвечает на заданный вопрос
больной дезориентирован, спутанная речь
словесная «окрошка», ответ по смыслу не соответствует вопросу
нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос
отсутствие речи
Двигательная реакция
Выбрать
выполнение движений по команде
целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)
отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение
патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация)
патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация)
отсутствие движений
Кашель
да
нет
нет данных
Насморк, заложенность носа
да
нет
нет данных
Боли в горле
да
нет
нет данных
Утрата обоняния
да
нет
нет данных
Утрата вкусовых ощущений
да
нет
нет данных
Одышка
да
нет
нет данных
Ортопноэ
да
нет
нет данных
Боль в грудной клетке
да
нет
нет данных
Периферические отеки
да
нет
нет данных
Сердцебиение
да
нет
нет данных
(Пре)синкопе
да
нет
нет данных
Лимфозулы
да
нет
нет данных
Изменения кожи (возможный симптом различного рода сыпь)
да
нет
нет данных
Увеличение печени и селезенки
да
нет
нет данных
ЧД, в минуту
ЧСС, в минуту
АД, мм рт.ст.
Баллы по шкале NEWS
Анамнез ССЗ
АГ
да
нет
Длительность АГ, годы
ИМ в анамнезе
да
нет
Год
ИБС, стенокардия
да
нет
Функциональный класс до болезни
Выбрать
I
II
III
IV
АКШ
да
нет
Стентирование коронарных артерий
да
нет
ЭКС
да
нет
ИКД
да
нет
СРТ
да
нет
Инсульт или ТИА в анамнезе
да
нет
Синкопальные/пресинкопальные состояния в анамнезе
да
нет
Нарушения ритма в анамнезе
да
нет
Нарушения (множественный выбор)
Для выбора нескольких вариантов, зажимая Ctrl, отметьте нужные
ФП (пароксизмальная форма)
ФП (постоянная форма)
ЖТ
желудочковая экстрасистолия
предсердная экстрасистолия
АВ-блокада
СССУ
ХСН до болезни
да
нет
Этиология (множественный выбор)
Для выбора нескольких вариантов, зажимая Ctrl, отметьте нужные
ИБС
АГ
Дилатационная кардиомиопатия
Известная алкогольная кардиомиопатия
Клапанные пороки сердца/ Врожденные пороки сердца
Аритмии/ Нарушения проводимости
Другое
Другие нарушения
Для выбора нескольких вариантов, зажимая Ctrl, отметьте нужные
Гипертрофическая кардиомиопатия
Рестриктивная карлиомиопатия
Аритмогенная дисплазия ПЖ
Некомпактный миокард ЛЖ
Миокардит, воспалительная кардиомиопатия
Кардиомиопатия вследствие эндокринных нарушений
Перипартальная кардиомиопатия
Инфильтративная кардиомиопатия
Болезни перикарда
Болезни эндокарда
Функциональный класс до болезни
Выбрать
I
II
III
IV
ФВ до болезни, %
Госпитализация по поводу СН за последние 12 месяцев
да
нет
Количество
ТЭЛА в анамнезе
да
нет
нет данных
ТГВ в анамнезе
да
нет
нет данных
при отсутствии факторов риска
да
нет
Прочие факторы риска
Онкологическое заболевание в анамнезе
да
нет
нет данных
Активное онкологическое заболевание
да
нет
нет данных
Иммуносупрессия
да
нет
нет данных
Аутоиммунные/ воспалительные заболевания
да
нет
нет данных
Сахарный диабет
да
нет
нет данных
Тип:
1 тип
2 тип
Есть ли инсулинотерапия?
да
нет
Курение
Выбрать
да
никогда не курил
бросил
Семейный анамнез ранних ССЗ
да
нет
нет данных
Злоупотребление алкоголем
да
нет
нет данных
ХОБЛ/астма
да
нет
нет данных
Известная ХБП
да
нет
нет данных
Другое
Cердечно-сосудистая терапия до госпитализации
да
нет
Терапия:
Для выбора нескольких вариантов, зажимая Ctrl, отметьте нужные
ингибитор АПФ
блокатор рецепторов ангиотензина II
сакубитрил/валсартан
антагонист альдостерона
бета-блокатор
диуретик
антагонист кальция
антиаритмик
дигоксин
антиагрегант
варфарин
ПОАК
НМГ
липидснижающий препарат
Лабораторное обследование
Гемоглобин, г/л
Уровень лейкоцитов, *10^9/л
Уровень лимфоцитов абсолютный, *10^9/л (указать минимальное значение за время госпитализации)
СОЭ, мм/час
АЛТ, Е/л (указать максимальное значение за время госпитализации)
АСТ, Е/л (указать максимальное значение за время госпитализации)
Ферритин, нг/мл (указать максимальное значение за время госпитализации)
СРБ, мг/л (указать максимальное значение за время госпитализации)
Мочевина, ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л
K, ммоль/л
Na, ммоль/л
Билирубин, мкмоль/л
Глюкоза, ммоль/л
Альбумин, г/л
Лактат, ммоль/л
Лактатдегидрогеназа, Ед/л (указать максимальное значение за время госпитализации)
Тропонин (макс. значение за время госпитализации)
нг/л
нг/мл
Прокальцитонин, нг/мл
МНО
Д-димер (макс. значение за время госпитализации)
нг/мл
нг/мл
мкг/л
Протромбиновое время, сек
Фиброноген, мг/мл (указать максимальное значение за время госпитализации)
ИЛ-6 (если измерялся)
NT-proBMP, нг/мл
ЭКГ при поступлении
Дата выполнения
ЧСС, уд/мин
QT, мс
QTc, мс
ЭКГ в динамике
да
нет
Дата выполнения
ЧСС, уд/мин
QT, мс
QTc, мс
Суточное мониторирование
да
нет
Дата выполнения
Длительность регистрации, часы
ЧСС средняя, уд/мин
ЧСС минимальная, уд/мин
ЧСС максимальная, уд/мин
Ритм электрокардиостимулятора присутствует на записи
да
нет
ЖТ
да
нет
Выбрать
устойчивая
неустойчивая
Количество эпизодов ЖТ
ФП
да
нет
Общая длительность ФП
часов
минут
Трепетание предсердий
да
нет
Длительность ТП
часов
минут
Пароксизмы наджелудочковой тахикардии
да
нет
Тип
предсердная
узловая
другое
Выбрать
устойчивая
неустойчивая
Количество эпизодов НЖТ
Желудочковые экстрасистолы
Тип
нет
<1 в час
1-9 в час
10-30 в час
31-60 в час
>60 в час
Предсердные экстрасистолы
Тип
нет
<1 в час
1-9 в час
10-30 в час
31-60 в час
>60 в час
Ишемические изменения на мониторе ЭКГ
да
нет
Количество эпизодов
Минимальная длительность эпизодов, мин.
Максимальная длительность эпизодов, мин.
ЭХОкГ
да
нет
Уважаемые коллеги, просим по возможности оставить максимальное число данных.
Дата выполнения
Левый желудочек
КДО - конечно-диастолический объём, мл
КСО - конечно-систолический объём, мл
УО - ударный объём, мл
ВТЛЖ - диаметр выносящего тракта ЛЖ, мм
LVOT VTI - см
КДР - конечно-диастолический размер, мм
КСР - конечно-систолический размер, мм
МЖП - толщина межжелудочковой стенки, мм
ЗС - толщина нижне-боковой (задней) стенки, мм
ФВ Тейхольц, %
ФВ Симпсон, %
Зоны нарушения регионарной сократимости ЛЖ
Выбрать
нет
диффузная гипокинезия
локальные зоны нарушения сократимости
Фенотип тако-цубо
да
нет
Правый желудочек
ПЖ КДД баз - конечно-диастолический диаметр ПЖ на уровне базальных сегментов, мм
ВТПЖ - диаметр выносящего тракта ПЖ в продольной парастернальной позиции, мм
RVOT VTI, см
Давление в ЛА, мм.рт.ст.
ЛА - диаметр ствола лёгочной артерии, мм
TAPSE, мм
TAVS, м/с
D-образная деформация ЛЖ
да
нет
Признак McConnell'а
да
нет
Наличие тромбов в полостях
да
нет
Систолическое расчетное давление в легочной артерии при ЭХОКГ, мм рт.ст.
Тяжёлая клапанная патология
да
нет
Гидроперикард
да
нет
МСКТ грудной клетки
да
нет
Уважаемые коллеги, просим по возможности оставить максимальное число данных.
МСКТ органов грудной полости проводится без введения контрастного вещества с толщиной аксиальных срезов 1 мм по стандартной программе.
Изменения по типу «матового стекла»
да
нет
Консолидации
да
нет
Ретикулярные изменения на фоне «матового стекла»
да
нет
Локализация
Выбрать
правое легкое
левое легкое
двусторонние изменения
Расположение
Выбрать
преимущественно в периферических отделах
преимущественно в центральных отделах
Выбрать
в передних отделах
в задних отделах
Выбрать
в верхних отделах
в нижних отделах
Форма
Выбрать
округлые
неправильной формы
Контуры
Выбрать
четкие
нечеткие
Выбрать
имеется признак Гало
имеется признак обратного Гало
Вероятность по КТ пневмонии COVID-19
Выбрать
высокая
средняя
низкая
Процент поражения легочной ткани, %
Степень тяжести по КТ
Выбрать
легкая
умеренная
среднетяжелая
тяжелая
Стадия процесса
Выбрать
ранняя (0-4 дня)
прогрессирования (5-8 дней)
пиковая (1-13 дней)
разрешения > 14дней
Проведенное лечение
Противовирусная терапия
да
нет
Гидроксихлорохин, схема лечения (доза и число дней)
по 400мг 2 раза 1 день, по 200мг 2 раза 6 дней
по 200мг 2 раза 1 день, по 200мг 1 раза 6 дней
другая схема
Лопинавир/ритонавир, количество дней
14 дней
или
Интерферон – бета, число инъекций
Азитромицин, доза и число дней
по 500мг 5 дней
по 500мг 3 дня
или
Фавипиравир, доза и число дней
по 1600 мг 2 раза в сутки в первый день, далее 600 мг 2 раза в сутки до 10 дней
по 1800 мг 2 раза в сутки в первый день, далее по 800 мг 2 раза в сутки до 10 дней
другая схема
Прочие препараты
Антибактеральная терапия
да
нет
Пенициллины
Амоксициллин
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин
Ампициллин/сульбактам
Бензилпенициллин
Оксациллин
другое
Цефалоспорины
Цефазолин
Цефоперазон/сульбактам
Цефотаксим
Цефтазидим
Цефтриаксон
Цефуроксим
другое
Карбапенемы
Имипенем/циластатин
Меропенем
Монобактамы
Азтреонам
Аминогликозиды
Гентамицин
Другое
Хинолоны/фторхинолоны
Левофлоксацин
Ципрофлоксацин
Другое
Макролиды
Азитромицин
Джозамицин
Кларитромицин
Другое
Тетрациклины
Доксициклин
Другое
Другие группы
Ванкомицин
Клиндамицин
Линкомицин
Линезолид
Другое
Противоспалительная терапия
да
нет
Кортикостероиды
Выбрать препарат
дексаметазон
метилпреднизолон
преднизолон
стартовая доза, мг
максимальная доза, мг
путь введения
Выбрать
таблетки
внутривенно
число дней терапии
Антицитокиновая терапия
да
нет
Тоцилизумаб, доза и число введений
Сарилумаб, доза и число введений
Олокизумаб
Левилимаб
Канакинумаб
Иное
Ингибиторы JAK-киназ
Выбрать
тофацитиниб
барицитиниб
руксонитиниб
доза, мг
число дней
Сердечно-сосудистая терапия
препарат
доза в сутки, мг
ИАПФ
Выбрать
Зофеноприл
Каптоприл
Лизиноприл
Моэксиприл
Периндоприл
Рамиприл
Спираприл
Трандолаприл
Фозиноприл
Хинаприл
Цилазаприл
Эналаприл
БРА
Выбрать
Азилсартана медоксомил
Валсартан
Ирбесартан
Кандесартан
Лозартан
Олмесартана медоксомил
Телмисартан
Фимасартан
Эпросартан
Сакубитрил/Валсартан
ББ
Выбрать
Атенолол
Ацебутолол
Бетаксолол
Бисопролол
Бопиндолол
Карведилол
Метипранолол
Метопролола сукцинат
Метопролола тартрат
Надолол
Небиволол
Окспренолол
Пиндолол
Пропранолол
Талинолол
Целипролол
Эсатенолол
Эсмолол
АК
Выбрать
Амлодипин
Верапамил
Галлопамил
Дилтиазем
Диуманкал
Исрадипин
Лацидипин
Левамлодипин
Лерканидипин
Мибефрадил
Нитрендипин
Нифедипин
Риодипин
Фелодипин
Фендилин
Антагонист альдостерона
Диуретик
Ивабрадин
Дигоксин
Антиаритмик
Выбрать
Амиодарон
Пропафенон
Соталол
Лаппаконитина гидробромид (аллапинин)
Этацизин
Другое
Статины
Выбрать
Аторвастатин
Ловастатин
Питавастатин
Правастатин
Розувастатин
Симвастатин
Флувастатин
Церивастатин
Другое гиполипидемическое средство
Выбрать
Фенофибрат
Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты
Эзетимиб
Эволокумаб
Алирокумаб
Нитраты / нитратоподобные
Выбрать
Изосорбида динитрат
Изосорбида мононитрат
Молсидомин
Нитроглицерин
Противодиабетические средства
Выбрать
Инсулин
Метформин
Иное
Другое
Антитромбоцитарные средства
да
нет
доза в сутки, мг
Аспирин
Клопидогрел
Тикагрелор
Прасугрел
Антикоагулянты
да
нет
доза в сутки, мг
Варфарин
Апиксабан
Ривароксабан
Дабигатран
Гепарин
Эноксапарин
Надропарин
Геморрагические осложнения (если есть)
Находился ли пациент в БИТ
да
нет
количество дней в БИТ
минимальное значение сатурации (без кислорода)
кислородотерапия, число дней
неинвазивная ИВЛ, число дней
инвазивная ИВЛ, число дней
Внутривенное лечение
да
нет
число дней
Петлевые диуретики
Нитраты
Допамин
Добутамин
Норадреналин
Левосимендан
Другое
Механическая поддержка кровообращения
да
нет
Число дней
ЭКМО
да
нет
Степень тяжести заболевания
Выбрать
1 степень
2 степень
3 степень
4 степень
СС осложнения во время госпитализации с COVID
Для выбора нескольких вариантов, зажимая Ctrl, отметьте нужные
Нет
Миокардит
Перикардит
Эндокардит
Сердечная недостаточность
ОКС
Аритмии
ТЭЛА
Тромбозы (тромбоз вен голени, периферические артериальные тромбозы)
ОНМК
Другое
Доказанный миокардит или подозрение на миокардит
да
нет
МРТ сердца с контрастным усилением во время COVID-19
да
нет
Эндомиокардиальная биопсия
да
нет
Наличие хронической сердечной недостаточности II и более функционального
класса до заболевания или появление признаков сердечной недостаточности
на фоне COVID-19
Диагноз "Сердечная недостаточность" установлен во время госпитализации
да
нет
Вариант манифестации
Выбрать
Жалобы и симптомы, при отсутствии признаков сердечной недостаточности
Признаки сердечной недостаточности
Острая правожелудочковая сердечная недостаточность
Отек легких
Кардиогенный шок
Жалобы
Одышка
Выбрать
нет
при нагрузке
в покое
Положение в постели
Выбрать
горизонтально
2+ подушки
просыпается от удушья
сидя
Перебои в работе сердца
нет
есть
Физикальное обследование
Отеки
Выбрать
нет
пастозность
отеки
анасарка
Набухшие шейные вены
Выбрать
нет
лежа
сидя
Хрипы в легких
Выбрать
нет
нижние отделы (до ⅓)
до лопаток (до ⅔)
над всей поверхностью легких
Функциональный класс (NYHA)
Выбрать
I
II
III
IV
Сочетание с ОКС или развитие ОКС на фоне инфекции, в том числе выполненные эндоваскулярные процедуры
Вариант включения
Выбрать
госпитализация с ОКС, выявление SARS-CoV-2 в стационаре
госпитализация с COVID-19, развитие ОКС в стационаре
Время от симптомов до поступления, часов
Дата развития ОКС
Тип ОКС
Выбрать
с подъемом сегмента ST
без подъема сегмента ST
Риск по GRACE
Класс сердечной недостаточности по классификации Killip
Выбрать
I
II
III
IV
Тромболитическая терапия
да
нет
Когда
догоспитально
в стационаре
Препарат
пуролаза
альтеплаза
альтеплаза
метализе
фортелизин
Временная ЭКС
да
нет
ВАБК, Impella
да
нет
Коронарная ангиография
да
нет
Результаты оценки коронарного русла
Для выбора нескольких вариантов, зажимая Ctrl, отметьте нужные
Без патологии
Необструктивное поражение
Значительное поражение (>50% стеноз ствола, >70% стеноз других артерий)
Наличие тромба в коронарной артерии
Диссекция коронарной артерии
Стентирование
да
нет
Тип стента
DES
BVS
DEB
Тропонин на фоне ОКС (максимальное значение)
Осложнения
да
нет
Рецидив ИМ
да
нет
Фибрилляция желудочков
да
нет
Кровотечение
Выбрать
нет
минимальное
умеренное
тяжелое
Отек легких
да
нет
Кардиогенный шок
да
нет
Заключительный диагноз
Выбрать
ИМ с Q
ИМ без Q
НС
Доказанная тромбоэмболия легочной артерии
да
нет
Дата верификации диагноза ТЭЛА
Наличие выявленного источника ТЭЛА
да
нет
Факторы риска
высокий риск
промежуточный риск
Для выбора нескольких вариантов, зажимая Ctrl, отметьте нужные
Операция под наркозом >30 мин
Постельный режим ≥3 дней из-за острого или хронического заболевания
Травма с переломами костей
Малое хирургическое вмешательство (наркоз <30 мин)
Госпитализация в стационар <3 дней вследствие острого заболевания
Терапия эксрогенами/ контрацепция
Беременность/ послеродовый период
Внебольничный постельный режим ≥3 дней с острым заболеванием
Повреждение нижних конечностей (без перелома) с гиподинамией ≥3 дней
Длительный авиаперелет
Антифосфолипидный синдром
МСКТ-ангиография (загрузка протокола)
Подтверждение ТЭЛА при МСКТ-ангиографии
Массивная ТЭЛА
да
нет
Тромботическое поражение
Выбрать
главные и (или) долевые ветви
только сегментарные ветви
Проведение тромболитической терапии
да
нет
Гемодинамически значимые нарушения ритма (фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия высоких градаций, пароксизмальные
желудочковые нарушения ритма), в том числе ассоциированные
с удлинением интервала QT
да
нет
Во время госпитализации у пациента возникли следующие нарушения ритма
Для выбора нескольких вариантов, зажимая Ctrl, отметьте нужные
предсердная экстрасистолия
ФП
предсердная тахикардия
желудочковая экстрасистолия
желудочковая тахикардия
желудочковая тахикардия по типу «пируэт»
синусовая брадикардия
АВ-блокада полная
АВ-блокада 1 ст
АВ-блокада 2 ст
АВ-ритм
другое
Выявленная аритмия возникла у пациента впервые
да
нет
Нарушение ритма/проводимости сопровождались нарушением гемодинамики
Выбрать
нет
синкопе/пресинкопе
снижение АД
Тахиаритмия купирована во время госпитализации или ее купирование запланировано
Выбрать
медикаментозно
катетерная аблация
комбинированный подход
катетерная аблация запланирована
купировалась спонтанно
купирование не требуется
другое
Кардиоверсии во время госпитализации
да
нет
Нарушения проведения скорректированы
Выбрать
коррекцией медикаментозной терапии
имплантацией ЭКС/СРТ
имплантацией ИКД
запланирована имплантация ЭКС/СРТ
коррекция не требуется
другое
Опросник качества жизни (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, KCCQ)
Сердечная недостаточность по-разному влияет на разных людей. Некоторые ощущают одышку, тогда как другие ощущают утомляемость. Пожалуйста, отметьте, насколько сердечная недостаточность ограничивала Вас (одышка или утомляемость) в Вашей способности выполнять следующие виды деятельности за последние 2 недели
Самостоятельное одевание
Выбрать
крайне ограничен
достаточно сильно ограничен
умеренно ограничен
немного ограничен
вообще не ограничен
ограничен по другим причинам, либо не занимался этой деятельностью
Принятие душа/ ванны
Выбрать
крайне ограничен
достаточно сильно ограничен
умеренно ограничен
немного ограничен
вообще не ограничен
ограничен по другим причинам, либо не занимался этой деятельностью
Прогулка 1 квартал на ровной местности
Выбрать
крайне ограничен
достаточно сильно ограничен
умеренно ограничен
немного ограничен
вообще не ограничен
ограничен по другим причинам, либо не занимался этой деятельностью
Работа в саду, по дому или ходьба за продуктами
Выбрать
крайне ограничен
достаточно сильно ограничен
умеренно ограничен
немного ограничен
вообще не ограничен
ограничен по другим причинам, либо не занимался этой деятельностью
Подъем по лестнице на 1 пролет без остановки
Выбрать
крайне ограничен
достаточно сильно ограничен
умеренно ограничен
немного ограничен
вообще не ограничен
ограничен по другим причинам, либо не занимался этой деятельностью
Быстрая ходьба или бег (как если бы вы опаздывали на автобус)
Выбрать
крайне ограничен
достаточно сильно ограничен
умеренно ограничен
немного ограничен
вообще не ограничен
ограничен по другим причинам, либо не занимался этой деятельностью
По сравнению с двумя неделями ранее, Ваши симптомы сердечной недостаточности (одышка, утомляемость или отеки) стали
Выбрать
намного хуже
несколько хуже
не изменились
несколько лучше
намного лучше
у меня не было симптомов за последние 2 недели
За последние 2 недели как много раз у Вас были отеки ступней, лодыжек или ног, когда Вы вставали утром
Выбрать
каждое утро
3 или более раза в неделю, но не каждый день
1-2 раза в неделю
меньше 1 раза в неделю
вообще не было за последние 2 недели
За последние 2 недели, насколько Вас беспокоили отеки ступней, голеней или ног
Выбрать
крайне сильно
значительно беспокоили
умеренно беспокоили
немного беспокоили
вообще не беспокоили
у меня не было отеков
За последние 2 недели, сколько раз в среднем утомляемость ограничивала Вашу способность делать то, что Вы хотите?
Выбрать
все время
несколько раз в день
как минимум раз в день
3 или более раза в неделю, но не каждый день
1-2 раза в неделю
менее 1 раза в неделю
никогда не было за последние 2 недели
За последние 2 недели, насколько Вас беспокоила утомляемость?
Выбрать
крайне сильно
значительно беспокоилa
умеренно беспокоила
немного беспокоила
вообще не беспокоила
у меня не было утомляемости
За последние 2 недели, сколько раз в среднем одышка ограничивала Вашу способность делать то, что Вы хотите?
Выбрать
все время
несколько раз в день
как минимум раз в день
3 или более раза в неделю, но не каждый день
1-2 раза в неделю
менее 1 раза в неделю
никогда не было за последние 2 недели
За последние 2 недели, насколько Вас беспокоила одышка?
Выбрать
крайне сильно
значительно беспокоилa
умеренно беспокоила
немного беспокоила
вообще не беспокоила
у меня не было одышки
За последние 2 недели, сколько раз в среднем Вы вынуждены были спать сидя в кресле или как минимум на трех подушках в связи с одышкой?
Выбрать
каждую ночь
3 или более раза в неделю, но не каждый день
1-2 раза в неделю
менее 1 раза в неделю
никогда за последние 2 недели
Симптомы сердечной недостаточности могут ухудшиться по целому ряду причин. Насколько Вы уверены в том, что Вы знаете, что делать или кому звонить, если сердечная недостаточность станет ухудшаться?
Выбрать
вообще не уверен
не очень уверен
немного уверен
в основном уверен
полностью уверен
Насколько хорошо Вы понимаете, какие вещи Вы способны сделать, чтобы предотвратить ухудшение Ваших симптомов сердечной недостаточности? (например, регулярный контроль массы тела, прием пищи с малым количеством соли и т.д.).
Выбрать
вообще не понимаю
не очень понимаю
немного понимаю
в основном понимаю
полностью понимаю
За последние 2 недели, насколько сердечная недостаточность ограничивала Ваше наслаждение жизнью?
Выбрать
крайне сильно ограничивала
значительно ограничивала
умеренно ограничивала
немного ограничивала
вообще не ограничивала
Если бы Вам пришлось провести остаток жизни с сердечной недостаточностью так, как это происходит сейчас, были бы Вы удовлетворены этим?
Выбрать
вообще не удовлетворен
значительно не удовлетворен
немного удовлетворен
в основном удовлетворен
полностью удовлетворен
За последние 2 недели, как часто Вы испытывали разочарование или впадали в уныние в связи с сердечной недостаточностью?
Выбрать
я все время нахожусь в этом состоянии
я большую часть времени нахожусь в этом состоянии
я иногда нахожусь в этом состоянии
я редко нахожусь в этом состоянии
я никогда не нахожусь в этом состоянии
Насколько сильно сердечная недостаточность влияет на Вашу повседневную жизнь? Пожалуйста, отметьте, как сердечная недостаточность ограничивала Ваше участие в следующих видах деятельности за последние 2 недели
Хобби, отдых и развлечения
Выбрать
крайне ограничен
достаточно сильно ограничен
умеренно ограничен
немного ограничен
вообще не ограничен
не применяется или не делал по другим причинам
Работа и домашние дела
Выбрать
крайне ограничен
достаточно сильно ограничен
умеренно ограничен
немного ограничен
вообще не ограничен
не применяется или не делал по другим причинам
Посещения семьи или друзей вне дома
Выбрать
крайне ограничен
достаточно сильно ограничен
умеренно ограничен
немного ограничен
вообще не ограничен
не применяется или не делал по другим причинам
Близкие отношения с любимыми
Выбрать
крайне ограничен
достаточно сильно ограничен
умеренно ограничен
немного ограничен
вообще не ограничен
не применяется или не делал по другим причинам
Прислать уведомление на email?
да
нет