Регистр, наблюдательное исследование пациентов с сердечно-сосудистой патологией, перенесших COVID-19
Индивидуальная регистрационная карта регистра
Блок 1. Заполняется при первом визите на основании истории болезни и дополнительного сбора анамнеза у пациента
Для пунктов с множественным выбором необходимо зажимая Ctrl выбрать нужные пункты.
Номер центра*
Инициалы пациента*
Номер пациента*
Дата рождения пациента*
Пол
Дата госпитализации*
Дата появления симптомов
Отделение госпитализации
Дата выписки*
Код заболевания при выписке*
Дата подтверждения SARS-COV-2 (если она есть)
Определялись ли антитела?*
Рост, см
Вес, кг
Данные при поступлении
Наличие эпидемиологического анамнеза*
Температура, °C
Данные пульсоксиметрии, %
Уровень сознания (степень нарушения)
Оценка по шкале Глазго
Открывание глаз
Речевая реакция
Двигательная реакция
Кашель
Насморк, заложенность носа
Боли в горле
Утрата обоняния
Утрата вкусовых ощущений
Одышка
Ортопноэ
Боль в грудной клетке
Периферические отеки
Сердцебиение
(Пре)синкопе
Лимфозулы
Изменения кожи (возможный симптом различного рода сыпь)
Увеличение печени и селезенки
ЧД, в минуту
ЧСС, в минуту
АД, мм рт.ст.
Баллы по шкале NEWS
Анамнез ССЗ
АГ
ИМ в анамнезе
ИБС, стенокардия
АКШ
Стентирование коронарных артерий
ЭКС
ИКД
СРТ
Инсульт или ТИА в анамнезе
Синкопальные/пресинкопальные состояния в анамнезе
Нарушения ритма в анамнезе
ХСН до болезни
Функциональный класс до болезни
ФВ до болезни, %
Госпитализация по поводу СН за последние 12 месяцев
ТЭЛА в анамнезе
ТГВ в анамнезе
Прочие факторы риска
Онкологическое заболевание в анамнезе
Активное онкологическое заболевание
Иммуносупрессия
Аутоиммунные/ воспалительные заболевания
Сахарный диабет
Курение
Семейный анамнез ранних ССЗ
Злоупотребление алкоголем
ХОБЛ/астма
Известная ХБП
Другое
Cердечно-сосудистая терапия до госпитализации
Лабораторное обследование
Гемоглобин, г/л
Уровень лейкоцитов, *10^9/л
Уровень лимфоцитов абсолютный, *10^9/л (указать минимальное значение за время госпитализации)
СОЭ, мм/час
АЛТ, Е/л (указать максимальное значение за время госпитализации)
АСТ, Е/л (указать максимальное значение за время госпитализации)
Ферритин, нг/мл (указать максимальное значение за время госпитализации)
СРБ, мг/л (указать максимальное значение за время госпитализации)
Мочевина, ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л
K, ммоль/л
Na, ммоль/л
Билирубин, мкмоль/л
Глюкоза, ммоль/л
Альбумин, г/л
Лактат, ммоль/л
Лактатдегидрогеназа, Ед/л (указать максимальное значение за время госпитализации)
Тропонин (макс. значение за время госпитализации)
Прокальцитонин, нг/мл
МНО
Д-димер (макс. значение за время госпитализации)
Протромбиновое время, сек
Фиброноген, мг/мл (указать максимальное значение за время госпитализации)
ИЛ-6 (если измерялся)
NT-proBMP, нг/мл
ЭКГ при поступлении
Дата выполнения
ЧСС, уд/мин
QT, мс
QTc, мс
ЭКГ в динамике
Суточное мониторирование
ЭХОкГ
МСКТ грудной клетки
Проведенное лечение
Противовирусная терапия
Антибактеральная терапия
Противоспалительная терапия
Антицитокиновая терапия
Ингибиторы JAK-киназ доза, мг число дней
Сердечно-сосудистая терапия
препаратдоза в сутки, мг
ИАПФ
БРА
Сакубитрил/Валсартан
ББ
АК
Антагонист альдостерона
Диуретик
Ивабрадин
Дигоксин
Антиаритмик
Статины
Другое гиполипидемическое средство
Нитраты / нитратоподобные
Противодиабетические средства
Другое
Антитромбоцитарные средства
Антикоагулянты
Находился ли пациент в БИТ
Внутривенное лечение
Механическая поддержка кровообращения
ЭКМО
Степень тяжести заболевания
СС осложнения во время госпитализации с COVID
Для выбора нескольких вариантов, зажимая Ctrl, отметьте нужные
Опросник качества жизни (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, KCCQ)
Сердечная недостаточность по-разному влияет на разных людей. Некоторые ощущают одышку, тогда как другие ощущают утомляемость. Пожалуйста, отметьте, насколько сердечная недостаточность ограничивала Вас (одышка или утомляемость) в Вашей способности выполнять следующие виды деятельности за последние 2 недели
Самостоятельное одевание
Принятие душа/ ванны
Прогулка 1 квартал на ровной местности
Работа в саду, по дому или ходьба за продуктами
Подъем по лестнице на 1 пролет без остановки
Быстрая ходьба или бег (как если бы вы опаздывали на автобус)
По сравнению с двумя неделями ранее, Ваши симптомы сердечной недостаточности (одышка, утомляемость или отеки) стали
За последние 2 недели как много раз у Вас были отеки ступней, лодыжек или ног, когда Вы вставали утром
За последние 2 недели, насколько Вас беспокоили отеки ступней, голеней или ног
За последние 2 недели, сколько раз в среднем утомляемость ограничивала Вашу способность делать то, что Вы хотите?
За последние 2 недели, насколько Вас беспокоила утомляемость?
За последние 2 недели, сколько раз в среднем одышка ограничивала Вашу способность делать то, что Вы хотите?
За последние 2 недели, насколько Вас беспокоила одышка?
За последние 2 недели, сколько раз в среднем Вы вынуждены были спать сидя в кресле или как минимум на трех подушках в связи с одышкой?
Симптомы сердечной недостаточности могут ухудшиться по целому ряду причин. Насколько Вы уверены в том, что Вы знаете, что делать или кому звонить, если сердечная недостаточность станет ухудшаться?
Насколько хорошо Вы понимаете, какие вещи Вы способны сделать, чтобы предотвратить ухудшение Ваших симптомов сердечной недостаточности? (например, регулярный контроль массы тела, прием пищи с малым количеством соли и т.д.).
За последние 2 недели, насколько сердечная недостаточность ограничивала Ваше наслаждение жизнью?
Если бы Вам пришлось провести остаток жизни с сердечной недостаточностью так, как это происходит сейчас, были бы Вы удовлетворены этим?
За последние 2 недели, как часто Вы испытывали разочарование или впадали в уныние в связи с сердечной недостаточностью?
Насколько сильно сердечная недостаточность влияет на Вашу повседневную жизнь? Пожалуйста, отметьте, как сердечная недостаточность ограничивала Ваше участие в следующих видах деятельности за последние 2 недели
Хобби, отдых и развлечения
Работа и домашние дела
Посещения семьи или друзей вне дома
Близкие отношения с любимыми
Прислать уведомление на email?