Европейские рекомендации по клапанным порокам сердца 2021 года

Иртюга Ольга Борисовна

к.м.н. доцент кафедры кардиологии Института медицинского образования ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России

 

Обновленный документ разработан  экспертами Европейского кардиологического общества и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии. Содержит 26 новых рекомендаций, пересмотрен класс рекомендаций в сторону увеличения значимости у 7 рекомендаций, 14 рекомендаций пересмотрены без изменения класса и уровня их доказательности, но с изменением их содержания.

Основные изменения следующие:

1. На основании результатов исследований LAAOC III повышен класс рекомендации от «может быть рассмотрена» до «должна быть рассмотрена» (с 2b на 2а)   по окклюзии ушка ЛП при сопутствующем оперативном лечение клапанов сердца у пациентов  с сопутствующей фибрилляцией предсердий и CHA2DS2VASc ≥2 баллов

2. Более подробно расписаны показания для оперативного вмешательства пациентам с бессимптомным течением приобретенных клапанных пороков сердца.

3.  В частности повышен класс рекомендаций с «должен быть рассмотрен» до «должен быть выполнен» (с IIа до I) для сроков оперативного лечения у ассимптомных пациентов с тяжелой аортальной недостаточностью (АН) и конечно-систолическим размером левого желудочка (КСРЛЖ) >50 мм или индексированным к площади поверхности тела (ППТ) КСРЛЖ >25 мм/м2. Из основных показаний к оперативному лечению АН исключен конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ), однако в тексте рекомендаций указывается, что значимое увеличение ЛЖ в частности КДР ЛЖ >65 мм также может быть дополнительным индикатором для времени операции у ассимптомных пациентов.

4.  Добавлено дополнительное показание к оперативному лечению бессимптомных пациентов с аортальным стенозом (АС) и систолической дисфункцией ЛЖ ФВ ЛЖ <55% с классом рекомендаций IIa, ранее писалось только о ФВ ЛЖ <50%.

5. Снижен порог критерия степени тяжести АС по скоростным показателям для оперативного лечения ассимптомных пациентов с максимальной скорости на АК 5,5 мсек до 5 мсек с тем же классом рекомендаций IIa.

6. У бессимптомных пациентов с тяжелой первичной митральной недостаточностью ужесточен критерий отбора на оперативное вмешательство с уменьшением  требуемого КДРЛЖ с 45 мм до 40мм иили ФВ ЛЖ <60%.

7.   В связи с результатами исследований Mitra-FR и COAPT   представлена новая классификация степени тяжести митральной недостаточности по результатам Эхокардиографического исследования, появились критерии увеличения левого предсердия (ЛП) и ЛЖ для первичной МР: ЛП  ≥55мм (либо объем ЛП≥60млм²) и КДР ЛЖ ≥40мм. Синхронизированы критерии тяжелой вторичной МН с первичной по объему регургитации (RV) и эффективной площади отверстия регургитации (EROA), однако оставлены особые условия при которых тяжесть МН может быть признана при более меньших значениях RV и EROA. В оценку тяжелой первичной и вторичной МН добавлена фракция регургитации с одинаковым значением ≥50%.

8. Учитывая сопоставимые результаты одноцентрового рандомизированного исследования по кровотечениям и тромбоэмболическим событиям у пациентов с биологическим протезом аортального клапана (АК) получающих варфарин в сравнении с группой пациентов получающих ацетилсалициловую кислоту  в обновленных рекомендациях у пациентов не имеющим других показаний к антикоагулянтной терапии вновь рассматривается не только низко дозовый аспирин 75-100мг в день на первые три месяца после протезирования, но и возвращен варфарин, как альтернатива ацетилсалициловой кислоты с тем же классом рекомендаций. Выбор лекарственного препарата на 3 месяца у данной категории пациентов остается  за лечащим врачом.

9. Благодаря результатам мультицентрового рандомизированного исследования River  появились новые рекомендации по возможности использования ПОАК у пациентов с биологическими протезами и ФП через 3 месяца после операции, но  у пациентов с биологическим протезом в митральной позиции применение ПОАК не желательно и препаратом первой линии остается варфарин.

10. В соответствие с результатами многоцентрового рандомизированного исследования Galileo, при необходимости длительной антикоагулянтной терапии у пациентов после транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК) рассматриваются ОАК. При отсутствие показаний к длительной антикоагулянтной терапии рутинное применение ОАК противопоказано. Препаратами выбора у данной группы пациентов остается пожизненная монотерапия дезагрегантами.

11. Двойная дезагрегантная терапии у пациентов после ТИАК не рекомендуется в связи с результатами исследования продемонстрировавшего двукратное увеличение рисков кровотечений без статистического значимого уменьшения тромбоэмболических событий у пациентов получающих двойную дезагрегантную терапию по сравнению с пациентами на монотерапии ацетилсалициловой кислоты.

12. Показания к ТИАК  расширяются, но основными показаниями остаются: возраст старше 75 лет, пациенты высокого риска (STS-PROM/ EuroSCORE II >8%).  С другой стороны абсолютными показаниями для стандартного хирургического протезирования аортального клапана остаются: возраст младше 75 лет, пациенты низкого риска (STSPROM/ EuroSCORE II <4%) и невозможность трансфеморального доступа для ТИАК, последнее является новым относительным противопоказанием к ТИАК. Согласно обновленной версии рекомендаций не-трансфеморальный доступ, может быть рассмотрен (класс IIb) только у пациентов, которые расценены как неоперабельные для стандартного хирургического протезирования и у которых трансфеморальный доступ не возможен. Оба метода оперативного лечения являются стандартом лечения пациентов с АС, но выбор метода для конкретного пациента должен обсуждаться кардиологической командой, добавлена необходимость обсуждения выбора метода,  в том числе с самим пациентом.

 

 Подписывайтесь на Youtube РКО, чтобы не пропустить новые видео!

 

Обзор новых рекомендацией от С.Т. Мацкеплишвили (Москва) 

Данный сайт и вся информация на нём предназначена для медицинских работников. Продолжая просмотр, вы соглашаетесь и подтверждаете, что являетесь медицинским работником.