Главная / Общество / Секции / Доказательная кардиология /

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ КАРДИОЛОГИЯ

 

 

 

Цели

Распространение принципов, методов и достижений доказательной медицины и кардиологии среди практикующих врачей. 

 

Задачи

  • Распространение среди практикующих врачей знаний принципов и методов доказательной медицины.

  • Обучение врачей навыкам оценки классов и уровней доказанности лечебных и диагностических подходов.

  • Обучение практических врачей навыкам критического анализа результатов крупных контролируемых клинических исследований и их практических уроков. Организация и проведение научно-практических программ с участием практикующих врачей в сложных областях кардиологии.

 

 

 

Председатель секции

Яхонтов Давыд Александрович

ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, д.м.н., профессор кафедры фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины. Новосибирск

E-mail: mich99@mail.ru

 

Заместитель председателя секции

Кобалава Жанна Давидовна

Российский государственный университет Дружбы народов, заведующий кафедрой внутренних болезней и клинической фармакологии медицинского факультета, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН. Москва

E-mail: zkobalava@mail.ru

 

 

Секретарь секции

Останина Юлия Олеговна

ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, к.м.н., доцент кафедры фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины. Новосибирск

E-mail: Julia679@yandex.ru

 

Члены секции «Доказательная кардиология»

ФИО

Место работы, должность

Город

Беграмбекова Юлия Леонидовна

 

МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова, ведущий научный сотрудник отдела возраст-ассоциированных заболеваний.

МГУ, к.м.н., доцент кафедры терапии факультета фундаментальной медицины.

Москва

 

Виллевальде Светлана Вадимовна

 

Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова
Начальник службы анализа и перспективного планирования

Заведующий кафедрой кардиологии, д.м.н, профессор

Санкт-Петербург

 

Гиляревский Сергей Руджерович

 

Кафедра клинической фармакологии и терапии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования", д.м.н., профессор

Москва

 

Дупляков Дмитрий Викторович

 

ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П. Полякова», заместитель главного врача по медицинской части.

НИИ кардиологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», директор, д.м.н., профессор.

Самара

 

Зенин Сергей Анатольевич

 

ГБУЗ НСО «Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер». Заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, д.м.н.

Новосибирск

Кашталап Василий Васильевич

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", д.м.н., доцент, заведующий лабораторией патофизиологии мультифокального атеросклероза.

ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, доцент кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.

Кемерово

Конради Александра Олеговна

 

Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова, заместитель генерального директора по научной работе, заведующий научно-исследовательским отделом артериальной гипертензии,  член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор.

Санкт-Петербург

 

Либис Роман Аронович

 

ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России, кафедрой госпитальной терапии,  д.м.н. профессор, заведующий

Оренбург 

 

Огарков Михаил Юрьевич

 

Новокузнецкий государственный институт

усовершенствования врачей – филиал ФГБО ДПО «Российская медицинская академия

непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской

Федерации, д.м.н, профессор

Новокузнецк

 

 

Репин Алексей Николаевич

 

Научно - исследовательский институт кардиологии "Томского научно - исследовательского медицинского центра Российской академии наук", заведующий отделением общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно - сосудистых заболеваний, д.м.н., профессор.

Томск

 

 

Сергиенко Игорь Владимирович

 

ФГБУ НМИЦ Кардиологии Минздрава России. Д.м.н., профессор, г.н.с. лаборатории фенотипов атеросклероза
Национальное общество по изучению атеросклероза, директор

Москва

 

Шапошник Игорь Иосифович

 

ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н., профессор.

Челябинск

 

 

 

Деятельность секции

 

 

Уважаемые коллеги!

Исходя из нашей цели, мы будем делиться информацией о завершенных и продолжающихся исследованиях в России и в мире по наиболее актуальным проблемам кардиологии

 

AHA: самые значимые исследования 2019 года. Результаты, доложенные на научной сессии Американской Ассоциации Сердца 2019

 

1. Исследование ISCHEMIA:  инвазивная стратегия у пациентов со стабильной ИБС не улучшает прогноз

 

Вопрос о прогностической значимости реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной ИБС исследуется уже достаточно давно. Большинство проведенных исследований показало, что плановая реваскуляризация не снижает риск ИМ и смерти.

В исследование ISCHEMIA включались пациенты с доказанной ишемией тяжелой или умеренной степени по данным стресс-тестов. В рамках актуальной сейчас клинической практики 75% таких пациентов проводится реваскуляризация миокарда.

Критерии исключения из исследования ISCHEMIA:

-  стеноз ствола ЛКА >50%

- ФВ ЛЖ < 35%

- ХСН III-IV ФК

- недавний ИМ, ЧКВ или АКШ в течение предшествующего года

- СКФ < 30 мл/мин

- тяжелая стенокардия

Средний возраст пациентов составил 64 года, 23% - женщины. У 34% пациентов стенокардии не было, у 44% - приступы возникали несколько раз в месяц, у 22% - ежедневно/еженедельно.

Включенные пациенты были рандомизированы в 2 группы – рутинная инвазивная стратегия в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) (n=2588) или только ОМТ (n=2591). В группе консервативной терапии коронарная ангиография проводилась только в случае неэффективности медикаментозной терапии.

Период наблюдения составил 3,3 года.

Частота первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, кардиальный арест с удачной реанимацией, госпитализация в связи с НС или ХСН):

- 13,3% в группе рутинной инвазивной стратегии

- 15,5% - в группе консервативной стратегии  (p = 0.34).

 Инвазивная стратегия несколько увеличивала риск перипроцедуральных осложнений, несколько снижая риск неблагоприятных событий в дальнейшем (после первых 6 месяцев наблюдения) (≈2%).

Частота основных вторичных конечных точек также достоверно между группами не различалась:

- СС смерть + ИМ: 11.7% в группе инвазивной стратегии против 13.9% в группе медикаментозной терапии (p = 0.21)

- смерть от всех причин: 6.4% против 6.5%, соответственно(p = 0.67)

- перипроцедуральный ИМ - ОШ 2.98, 95% ДИ 1.87-4.74

-  спонтанный ИМ - ОШ 0.67, 95% ДИ 0.53-0.83.

Анализ подгрупп не выявил каких-либо категорий пациентов, у которых инвазивная стратегия давала бы преимущества.

Качество жизни в группе невазивного лечения было лучше только для тех пациентов, у которых исходно имела место стенокардия.

Т.о., следует более тщательно отбирать пациентов со стабильной ИБС для инвазивного лечения, принимая во внимание тяжесть стенокардии и возможности антиангинальной терапии.

Presented by Judith S. Hochman at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2019), Philadelphia, PA, November 16, 2019.

Presented by John A. Spertus at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2019), Philadelphia, PA, November 16, 2019 (quality of life outcomes).

 

2. Исследование COLCOT: колхицин снижает частоту больших сердечно-сосудистых осложнений у пациентов после инфаркта миокарда

Многочисленные исследования указывают на потенциальную роль воспаления в патогенезе атеротромбоза

Колхицин – недорогой пероральный препарат с выраженным противовоспалительным действием, с успехом применяющийся в лечении подагры, перикардита. В небольшом исследовании LoDoCo колхицин в дозе 0.5 мг в сутки снижал частоту неблагоприятных сосудистых осложнений у пациентов со стабильной ИБС.

В рамках масштабного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования COLCOT оценивалось влияние колхицина на частоту развития комбинированной конечной точки сердечно-сосудистая смерть/обратимая остановка кровообращения/инфаркт миокарда/инсульт/стенокардия, потребовавшая экстренной госпитализации и реваскуляризации.

Было включено 4745 пациентов. Рандомизация в группы колхицина 0,5 мг или плацебо производилась в первые 30 суток после инфаркта миокарда. Медиана длительности наблюдения - 22,6 месяцев.

 Частота первичной конечной точки:  5,5% в группе колхицина, 7,1% в группе плацебо (ОШ 0,77, 95% ДИ 0,61-0,96; р=0,02). В первую очередь, благоприятный эффект колхицина достигался за счет снижения частоты инсульта (ОШ 0.26, 95% ДИ 0.10 - 0.70) и экстренных госпитализаций в связи с ухудшением течения стенокардии, требующей реваскуляризации (ОШ 0.50, 95% ДИ 0.31 - 0.81). Различия по частоте сердечно-сосудистой смерти, остановок кровообращения и ИМ не достигли статистической значимости. Из значимых побочных эффектов в группе колхицина достоверно чаще регистрировались пневмонии (0,9% против 0,4%, р=0,03)

Tardif JC, Kouz S, Waters DD, et al. Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine After Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019;Nov 16:[Epub ahead of print]

 

3. Исследование TWILIGHT ACS: субанализ исследования TWILIGHT. возможность монотерапии тикагрелором через 3 месяца после ЧКВ в связи с ОКС без подъема сегмента ST

Ранее  были доложены результаты исследования TWILIGHT, показавшего, что переход на монотерапию тикагрелором через 3 месяца после ЧКВ у пациентов высокого риска ассоциируется со снижением частоты клинически значимых кровотечений, не увеличивая риска развития ишемических осложнений.

На научной сессии АНА 2019 были доложены результаты субанализа данного исследования, в котором была выделена подгруппа пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (4614 - 64% от всех включенных в исследование), из них 2120 – пациенты с ИМ без подъема сегмента ST.

Через год наблюдения частота первичной конечной точки (сумма кровотечений 2, 3 и 5 типов по BARC) составила 3.6% в группе тикагрелора против 7.6% в группе стандартной ДАТ  (ОШ 0.47; 95% ДИ 0.36 - 0.61)

Частота комбинированной конечной точки ССС/ИМ/инсульт не различалась между группами (4.3% vs 4.4%; ОШ 0.97; 95% ДИ 0.74 - 1.28)

Не было выявлено различий по частоте смерти от всех причин (1.0% vs 1.5%, P =0.14), всех ИМ (3.1% vs 3.1%, P = 0.99), ишемического инсульта (0.5% vs 0.3%, P = 0.21), а также тромбоза стента (0.4% vs 0.6%, P = 0.38).

Авторы и комментирующие результаты исследования эксперты подчеркивают, что не следует экстраполировать результаты данного исследования на тактику в отношении прасугрела и клопидогрела.

Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor With or Without Aspirin in High-Risk Patients After PCI. N Engl J Med 2019;381:2032-42.

 

4. Исследование ORION-10: новое гиполипидемическое средство инклизиран снижает ЛПНП на 56% у пациентов, уже принимающих статины

Инклизиран – новое гиполипидемическое лекарственное средство, первый представитель совершенно нового класса препаратов. Представляет собой малую интерферирирующую РНК (siRNA), которая подавляет экспрессию гена, кодирующего PCSK9, по механизму так называемой РНК-интерференции. (РНК-интерференция - процесс подавления экспрессии гена на стадии транскрипции, трансляции, деаденилирования или деградации мРНК при помощи малых молекул РНК). Лекарство вводится парентерально дважды в год. ORION10 – исследование III фазы, призванное оценить гиполипидемическую эффективность и безопасность инклизирана у пациентов со стабильными проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, у которых ЛПНП превышали целевые значения (70 мг/дл). Включаемые пациенты получали статины в максимально переносимой дозе (или у них отмечалась непереносимость статинов).

В исследование был включен 1561 пациент (средний возраст 66 лет, 30% женщин, 42% страдали СД). Инклизиран или плацебо вводились на 1, 90, 270 и 450-е сутки. Длительность наблюдения составила 18 месяцев.

Через 510 дней наблюдения ЛПНП в группе инклизирана снизилась на 56%, в группе плацебо – на 1% (p < 0.0001). Частота серьезных побочных эффектов в группе инклизирана составила 22%, в группе плацебо – 26%. Не было зарегистрировано случаев почечной, печеночной или мышечной токсичности. Несколько чаще отмечались кожные реакции в месте введения препарата.

Хотя исследование не было спланировано для оценки частоты сердечно-сосудистых осложнений, такие данные все же были представлены: частота ишемических осложнений в группе инклизирана составила 7,4%, в группе плацебо 10,2%.

Больше информации о безопасности длительного приема инклизирана и его влиянии на сердечно-сосудистые осложнения кардиологическое сообщество получит по завершении исследования ORION4.

Presented by R. Scott Wright at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2019), Philadelphia, PA, November 16, 2019.

 

5. Исследование RECOVERY: сравнение ранней хирургической тактики со стандартной тактикой у пациентов с очень тяжелым аортальным стенозом

В исследовании RECOVERY, проведенном в Южной Корее, сравнивалась стандартная тактика ведения  пациентов очень тяжелым аортальным стенозом (выжидательная с проведением хирургического лечения после появления симптомов) с ранней хирургической.

Критерии включения в исследование:  возраст 20-80 лет, очень тяжелый аортальный стеноз (площадь AV отверстия (AVA) ≤0,75 см2, максимальная скорость кровотока ≥4,5 м/с, средний градиент давления ≥ 50 мм рт.ст.), отсутствие симптомов

Критерии исключения: ФВ ЛЖ <50%, клинически значимая аортальная или митральная регургитация, предшествующая кардиохирургическая операция, положительный стресс-тест.

Всего было включено 145 пациентов. Исследование было рандомизированным, многоцентровым, открытым. Средний возраст участников - 64,2 года, 51% - женщины. Более чем в половине случаев причиной аортального стеноза явился двустворчатый аортальный клапан. Средняя AVA - 0,64 см2, максимальной скорости кровотока 5,1 м/с, средний градиент давления 64 мм рт.ст.

В группе ранней хирургической тактики 69 из 73 включенных пациентов были прооперированы в ближайшие 2 месяца, периоперационная смертность составила 0%.

Длительность наблюдения - 6,2 года. Частота первичной конечной точки (периоперационая смертность+сердечно-сосудистая смертность) - 1% в группе ранней хирургической тактики и 15% в группе стандартной тактики (ОШ 0,09, 95% ДИ 0,01-0,67). Частота основной вторичной конечной точки (смерть от всех причин)  также была значительно ниже в группе раннего хирургического лечения (7% против 21%, ОШ 0,33 (95% ДИ 0,12-0,90).

Т.о., ранняя хирургическая тактика у пациентов с бессимптомным очень тяжелым аортальным стенозом оказалась весьма оправданной. С другой стороны, эксперты обращали внимание на очень специфическую когорту включенных пациентов – очень молодых для данной патологии, доля дегенеративного аортального стеноза не превышала 33% (соответственно, не слишком коморбидных, с низким риском оперативного лечения).

Kang DH, Park SJ, Lee SA, et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med 2019;Nov 16:[Epub ahead of print].

 

6. Полные результаты исследования GALILEO: ривароксабан против клопидогрела у пациентов после эндоваскулярного протезирования аортального клапана

Было включено 1644 пациента без ФП и иных показаний к антикоагулянтам, двойной антитромбоцитарной терапии, длительному приму НПВС и т.п. Пациенты на 1-7 сутки после вмешательства рандомизировались в 2 группы: 1) ривароксабан 10 мг+ аспирин 75-100 мг 3 месяца, затем только ривароксабан; 2) клопидогрел 75 мг + аспирин 75-100 мг 3 месяца, затем только аспирин. Запланированная длительность наблюдения - 18 месяцев.

Исследование было остановлено досрочно год назад в связи с очевидным преимуществом группы клопидогрела. На научной сессии AHA 2019 доложены результаты полного анализа результатов исследования.

Частота первичной конечной точки (смерть + ИМ + инсульт + системная тромбоэмболия + симптомный тромбоз протеза + венозная тромбоэмболия) - 12,7% в группе ривароксабана, 9,5% - в группе клопидогрела (p = 0.04).

Частота первичной конечной точки по безопасности – больших, инвалидизирующих или жизнеугрожающих кровотечений по VARC-2 –  5.6% в группе ривароксабана, 3.8% в группе клопидогрела (p = 0.08).

Также в группе ривароксабана достоверно выше оказалась частота вторичных конечных точек: смерти от всех причин (7.7% vs. 4.6%; p = 0.009), некардиальной смерти (3.5% vs. 1.3% (p < 0.05); больших кровотечений по VARC-2 (3.6% vs. 1.8% (p < 0.05).

Таким образом, исследуемый режим терапии (ривароксабан в низкой дозе, в том числе, в комбинации с аспирином в течение первых 3 месяцев) проигрывает принятой сейчас практике назначения двойной антитромбоцитарной терапии с последующим переходом на аспирин.

Вероятно, причиной неуспеха ривароксабана была неадекватно низкая доза (10 мг, в том числе – в режиме монотерапии).

Таким образом, полученные результаты не позволяют со всей уверенностью судить о целесообразности применения антикоагулянтов после эндоваскулярного протезирования аортального клапана.

Dangas GD, Tijssen JG, Wöhrle J, et al., on behalf of the GALILEO Investigators. A Controlled Trial of Rivaroxaban After Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med 2019;Nov 16:[Epub ahead of print].

 

7. Субанализ исследований PARAGON HF и PARADIGM HF: сакубитрил/валсартан эффективен у женщин, страдающих ХСН с сохраненной фракцией выброса ЛЖ, а также у пациентов с ХСН и промежуточными значениями ФВ ЛЖ

Сакубитрил/валсартан - препарат, улучающий прогноз у пациентов с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ.

Большие надежды на этот препарат возлагали с точки зрения воздействия на течение заболевания у пациентов с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ, однако исследование PARAGON HF не продемонстрировало снижения смертности и частоты госпитализаций у пациентов с таким диагнозом, принимающих сакубитрил/валсартан.

На научной сессии АНА 2019 были доложены результаты сравнения применения сакубитрила/валсартана с монотерапией валсартаном в зависимости от пола.

Число включенных в исследование PARAGON HF мужчин и женщин было примерно одинаковым (48,3% и 51,7%, соответственно). Женщины были старше, чаще страдали ожирением, реже – ИБС, уровень СКФ и NT-proBNP у женщин был достоверно ниже.

У женщин применение сакубитрила/валсартана ассоциировалось с достоверным снижением частоты первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть/госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН): ОШ составило 0.73 (95% ДИ 0.59-0.90), в то время как у мужчин ОШ составило 1.03 (0.84-1.25); P=0.017. Преимущества в группе сакубитрила/валсартана были достигнуты за счет снижения частоты госпитализаций.

В другом субанализе оценивался эффект сакубитрила/валсартана в зависимости от ФВ ЛЖ (проводился анализ объединенных данных PARADIGM HF и PARAGON HF, n=13195). Анализ показал, что в объединенной группе пациентов сакубитрил/валсартан достоверно снижал частоту ССС/времени до госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН (ОШ 0.84, 95% ДИI 0.78-0.90), ССС (ОШ 0.84, 95% ДИ 0.76-0.92), госпитализаций в связи с ХСН (ОШ 0.84, 95% CI 0.77-0.91), а также смертности от всех причин (ОШ 0.88, 95% ДИ 0.81-0.96). Протективный эффект препарата зависел от ФВ ЛЖ и начинал регистрироваться у пациентов с самым начальным снижением ФВ ЛЖ. По мере дальнейшего снижения ФВ ЛЖ протективный эффект сакубитрила/валсартана на ССС уменьшался. У женщин протективный эффект регистрировался при более высоких значениях ФВ ЛЖ, чем у мужчин.

Т.о., сакубитрил/валсартан имеет преимущества над стандартной терапией АРА2 у пациентов с так называемой «ХСН с промежуточными значениями ФВ ЛЖ».

McMurray J, et al "Effects of sacubitril-valsartan, versus valsartan, in women compared to men with heart failure and preserved ejection fraction: insights from PARAGON-HF" Circulation 2019; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044491.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044491

Solomon SD, et al "Sacubitril/valsartan across the spectrum of ejection fraction in heart failure" Circulation 2019; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044586.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044586

 

8. Субанализ исследования DAPA-HF: дапаглифлозин снижает риск сердечно-сосудистой смерти и частоту эпизодов декомпенсации у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса ЛЖ даже в отсутствие сахарного диабета

На конгрессе Европейского Общества Кардиологов 2019г. были доложены результаты исследования DAPA-HF: дапаглифлозин снижает частоту сердечно-сосудистой смерти и эпизодов декомпенсации НК, потребовавших госпитализации или визита к врачу, у пациентов с симптомной ХСН и сниженной фракцией выброса независимо от наличия сахарного диабета.

На научной сессии AHA 2019 доложены результаты анализа в подгруппах исследования DAPA-HF, в том числе отдельно анализировались пациенты без сахарного диабета (58% всех включенных больных).

Наиболее интригующей находкой оказалась эффективность дапаглифлозина у пациентов без диабета. ОШ для первичной конечной точки у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в группе дапаглифлозина по сравнению с плацебо составило 0.75 (95% ДИ 0.63-0.90), в группе пациентов без диабета - 0.73 (95% ДИ 0.60-0.88) (p=0.80). Авторы объясняют этот феномен как возможным позитивным влиянием дапаглифлозина на почечную функцию, так и общей нейрогормональной модуляцией. Наибольшие преимущества от приема дапаглифлозина были зарегистрированы для пациентов 75 лет и старше.

При стратификации пациентов с СД 2 типа по уровню гликированного гемоглобина не было получено достоверных данных о различии эффекта дапаглифлозина в различных подгруппах.

Помимо влияния на смертность и частоту декомпенсаций ХСН, дапаглифлозин уменьшает выраженность симптомов ХСН и хорошо переносится.

Martinez FA, Serenelli M, Nicolau JC, et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction According to Age: Insights From DAPA-HF. Circulation 2019;Nov 17:[Epub ahead of print].

Kosiborod MN, Jhund P, Docherty KF, et al. Effects of Dapagliflozin on Symptoms, Function and Quality of Life in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: Results from the DAPA-HF Trial. Circulation 2019;Nov 17:[Epub ahead of print].

Модиф. по: Шахматовой О.О.