ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ КАРДИОЛОГИЯ

 

 

 

Цели

Распространение принципов, методов и достижений доказательной медицины и кардиологии среди практикующих врачей. 

 

Задачи

  • Распространение среди практикующих врачей знаний принципов и методов доказательной медицины.

  • Обучение врачей навыкам оценки классов и уровней доказанности лечебных и диагностических подходов.

  • Обучение практических врачей навыкам критического анализа результатов крупных контролируемых клинических исследований и их практических уроков. Организация и проведение научно-практических программ с участием практикующих врачей в сложных областях кардиологии.

 

 

 

Председатель секции

Яхонтов Давыд Александрович

ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, д.м.н., профессор кафедры фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины. Новосибирск

E-mail: mich99@mail.ru

 

Заместитель председателя секции

Кобалава Жанна Давидовна

Российский государственный университет Дружбы народов, заведующий кафедрой внутренних болезней и клинической фармакологии медицинского факультета, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН. Москва

E-mail: zkobalava@mail.ru

 

 

Секретарь секции

Останина Юлия Олеговна

ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, к.м.н., доцент кафедры фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины. Новосибирск

E-mail: Julia679@yandex.ru

 

Члены секции «Доказательная кардиология»

ФИО

Место работы, должность

Город

Беграмбекова Юлия Леонидовна

 

МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова, ведущий научный сотрудник отдела возраст-ассоциированных заболеваний.

МГУ, к.м.н., доцент кафедры терапии факультета фундаментальной медицины.

Москва

 

Виллевальде Светлана Вадимовна

 

Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова
Начальник службы анализа и перспективного планирования

Заведующий кафедрой кардиологии, д.м.н, профессор

Санкт-Петербург

 

Гиляревский Сергей Руджерович

 

Кафедра клинической фармакологии и терапии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования", д.м.н., профессор

Москва

 

Дупляков Дмитрий Викторович

 

ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П. Полякова», заместитель главного врача по медицинской части.

НИИ кардиологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», директор, д.м.н., профессор.

Самара

 

Зенин Сергей Анатольевич

 

ГБУЗ НСО «Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер». Заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, д.м.н.

Новосибирск

Кашталап Василий Васильевич

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", д.м.н., доцент, заведующий лабораторией патофизиологии мультифокального атеросклероза.

ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, доцент кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.

Кемерово

Конради Александра Олеговна

 

Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова, заместитель генерального директора по научной работе, заведующий научно-исследовательским отделом артериальной гипертензии,  член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор.

Санкт-Петербург

 

Либис Роман Аронович

 

ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России, кафедрой госпитальной терапии,  д.м.н. профессор, заведующий

Оренбург 

 

Огарков Михаил Юрьевич

 

Новокузнецкий государственный институт

усовершенствования врачей – филиал ФГБО ДПО «Российская медицинская академия

непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской

Федерации, д.м.н, профессор

Новокузнецк

 

 

Репин Алексей Николаевич

 

Научно - исследовательский институт кардиологии "Томского научно - исследовательского медицинского центра Российской академии наук", заведующий отделением общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно - сосудистых заболеваний, д.м.н., профессор.

Томск

 

 

Сергиенко Игорь Владимирович

 

ФГБУ НМИЦ Кардиологии Минздрава России. Д.м.н., профессор, г.н.с. лаборатории фенотипов атеросклероза
Национальное общество по изучению атеросклероза, директор

Москва

 

Шапошник Игорь Иосифович

 

ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н., профессор.

Челябинск

 

 

 

Деятельность секции

 

 

Уважаемые коллеги!

Исходя из нашей цели, мы будем делиться информацией о завершенных и продолжающихся исследованиях в России и в мире по наиболее актуальным проблемам кардиологии

 

AHA: самые значимые исследования 2019 года. Результаты, доложенные на научной сессии Американской Ассоциации Сердца 2019

 

1. Исследование ISCHEMIA:  инвазивная стратегия у пациентов со стабильной ИБС не улучшает прогноз

 

Вопрос о прогностической значимости реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной ИБС исследуется уже достаточно давно. Большинство проведенных исследований показало, что плановая реваскуляризация не снижает риск ИМ и смерти.

В исследование ISCHEMIA включались пациенты с доказанной ишемией тяжелой или умеренной степени по данным стресс-тестов. В рамках актуальной сейчас клинической практики 75% таких пациентов проводится реваскуляризация миокарда.

Критерии исключения из исследования ISCHEMIA:

-  стеноз ствола ЛКА >50%

- ФВ ЛЖ < 35%

- ХСН III-IV ФК

- недавний ИМ, ЧКВ или АКШ в течение предшествующего года

- СКФ < 30 мл/мин

- тяжелая стенокардия

Средний возраст пациентов составил 64 года, 23% - женщины. У 34% пациентов стенокардии не было, у 44% - приступы возникали несколько раз в месяц, у 22% - ежедневно/еженедельно.

Включенные пациенты были рандомизированы в 2 группы – рутинная инвазивная стратегия в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) (n=2588) или только ОМТ (n=2591). В группе консервативной терапии коронарная ангиография проводилась только в случае неэффективности медикаментозной терапии.

Период наблюдения составил 3,3 года.

Частота первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, кардиальный арест с удачной реанимацией, госпитализация в связи с НС или ХСН):

- 13,3% в группе рутинной инвазивной стратегии

- 15,5% - в группе консервативной стратегии  (p = 0.34).

 Инвазивная стратегия несколько увеличивала риск перипроцедуральных осложнений, несколько снижая риск неблагоприятных событий в дальнейшем (после первых 6 месяцев наблюдения) (≈2%).

Частота основных вторичных конечных точек также достоверно между группами не различалась:

- СС смерть + ИМ: 11.7% в группе инвазивной стратегии против 13.9% в группе медикаментозной терапии (p = 0.21)

- смерть от всех причин: 6.4% против 6.5%, соответственно(p = 0.67)

- перипроцедуральный ИМ - ОШ 2.98, 95% ДИ 1.87-4.74

-  спонтанный ИМ - ОШ 0.67, 95% ДИ 0.53-0.83.

Анализ подгрупп не выявил каких-либо категорий пациентов, у которых инвазивная стратегия давала бы преимущества.

Качество жизни в группе невазивного лечения было лучше только для тех пациентов, у которых исходно имела место стенокардия.

Т.о., следует более тщательно отбирать пациентов со стабильной ИБС для инвазивного лечения, принимая во внимание тяжесть стенокардии и возможности антиангинальной терапии.

Presented by Judith S. Hochman at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2019), Philadelphia, PA, November 16, 2019.

Presented by John A. Spertus at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2019), Philadelphia, PA, November 16, 2019 (quality of life outcomes).

 

2. Исследование COLCOT: колхицин снижает частоту больших сердечно-сосудистых осложнений у пациентов после инфаркта миокарда

Многочисленные исследования указывают на потенциальную роль воспаления в патогенезе атеротромбоза

Колхицин – недорогой пероральный препарат с выраженным противовоспалительным действием, с успехом применяющийся в лечении подагры, перикардита. В небольшом исследовании LoDoCo колхицин в дозе 0.5 мг в сутки снижал частоту неблагоприятных сосудистых осложнений у пациентов со стабильной ИБС.

В рамках масштабного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования COLCOT оценивалось влияние колхицина на частоту развития комбинированной конечной точки сердечно-сосудистая смерть/обратимая остановка кровообращения/инфаркт миокарда/инсульт/стенокардия, потребовавшая экстренной госпитализации и реваскуляризации.

Было включено 4745 пациентов. Рандомизация в группы колхицина 0,5 мг или плацебо производилась в первые 30 суток после инфаркта миокарда. Медиана длительности наблюдения - 22,6 месяцев.

 Частота первичной конечной точки:  5,5% в группе колхицина, 7,1% в группе плацебо (ОШ 0,77, 95% ДИ 0,61-0,96; р=0,02). В первую очередь, благоприятный эффект колхицина достигался за счет снижения частоты инсульта (ОШ 0.26, 95% ДИ 0.10 - 0.70) и экстренных госпитализаций в связи с ухудшением течения стенокардии, требующей реваскуляризации (ОШ 0.50, 95% ДИ 0.31 - 0.81). Различия по частоте сердечно-сосудистой смерти, остановок кровообращения и ИМ не достигли статистической значимости. Из значимых побочных эффектов в группе колхицина достоверно чаще регистрировались пневмонии (0,9% против 0,4%, р=0,03)

Tardif JC, Kouz S, Waters DD, et al. Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine After Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019;Nov 16:[Epub ahead of print]

 

3. Исследование TWILIGHT ACS: субанализ исследования TWILIGHT. возможность монотерапии тикагрелором через 3 месяца после ЧКВ в связи с ОКС без подъема сегмента ST

Ранее  были доложены результаты исследования TWILIGHT, показавшего, что переход на монотерапию тикагрелором через 3 месяца после ЧКВ у пациентов высокого риска ассоциируется со снижением частоты клинически значимых кровотечений, не увеличивая риска развития ишемических осложнений.

На научной сессии АНА 2019 были доложены результаты субанализа данного исследования, в котором была выделена подгруппа пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (4614 - 64% от всех включенных в исследование), из них 2120 – пациенты с ИМ без подъема сегмента ST.

Через год наблюдения частота первичной конечной точки (сумма кровотечений 2, 3 и 5 типов по BARC) составила 3.6% в группе тикагрелора против 7.6% в группе стандартной ДАТ  (ОШ 0.47; 95% ДИ 0.36 - 0.61)

Частота комбинированной конечной точки ССС/ИМ/инсульт не различалась между группами (4.3% vs 4.4%; ОШ 0.97; 95% ДИ 0.74 - 1.28)

Не было выявлено различий по частоте смерти от всех причин (1.0% vs 1.5%, P =0.14), всех ИМ (3.1% vs 3.1%, P = 0.99), ишемического инсульта (0.5% vs 0.3%, P = 0.21), а также тромбоза стента (0.4% vs 0.6%, P = 0.38).

Авторы и комментирующие результаты исследования эксперты подчеркивают, что не следует экстраполировать результаты данного исследования на тактику в отношении прасугрела и клопидогрела.

Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor With or Without Aspirin in High-Risk Patients After PCI. N Engl J Med 2019;381:2032-42.

 

4. Исследование ORION-10: новое гиполипидемическое средство инклизиран снижает ЛПНП на 56% у пациентов, уже принимающих статины

Инклизиран – новое гиполипидемическое лекарственное средство, первый представитель совершенно нового класса препаратов. Представляет собой малую интерферирирующую РНК (siRNA), которая подавляет экспрессию гена, кодирующего PCSK9, по механизму так называемой РНК-интерференции. (РНК-интерференция - процесс подавления экспрессии гена на стадии транскрипции, трансляции, деаденилирования или деградации мРНК при помощи малых молекул РНК). Лекарство вводится парентерально дважды в год. ORION10 – исследование III фазы, призванное оценить гиполипидемическую эффективность и безопасность инклизирана у пациентов со стабильными проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, у которых ЛПНП превышали целевые значения (70 мг/дл). Включаемые пациенты получали статины в максимально переносимой дозе (или у них отмечалась непереносимость статинов).

В исследование был включен 1561 пациент (средний возраст 66 лет, 30% женщин, 42% страдали СД). Инклизиран или плацебо вводились на 1, 90, 270 и 450-е сутки. Длительность наблюдения составила 18 месяцев.

Через 510 дней наблюдения ЛПНП в группе инклизирана снизилась на 56%, в группе плацебо – на 1% (p < 0.0001). Частота серьезных побочных эффектов в группе инклизирана составила 22%, в группе плацебо – 26%. Не было зарегистрировано случаев почечной, печеночной или мышечной токсичности. Несколько чаще отмечались кожные реакции в месте введения препарата.

Хотя исследование не было спланировано для оценки частоты сердечно-сосудистых осложнений, такие данные все же были представлены: частота ишемических осложнений в группе инклизирана составила 7,4%, в группе плацебо 10,2%.

Больше информации о безопасности длительного приема инклизирана и его влиянии на сердечно-сосудистые осложнения кардиологическое сообщество получит по завершении исследования ORION4.

Presented by R. Scott Wright at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2019), Philadelphia, PA, November 16, 2019.

 

5. Исследование RECOVERY: сравнение ранней хирургической тактики со стандартной тактикой у пациентов с очень тяжелым аортальным стенозом

В исследовании RECOVERY, проведенном в Южной Корее, сравнивалась стандартная тактика ведения  пациентов очень тяжелым аортальным стенозом (выжидательная с проведением хирургического лечения после появления симптомов) с ранней хирургической.

Критерии включения в исследование:  возраст 20-80 лет, очень тяжелый аортальный стеноз (площадь AV отверстия (AVA) ≤0,75 см2, максимальная скорость кровотока ≥4,5 м/с, средний градиент давления ≥ 50 мм рт.ст.), отсутствие симптомов

Критерии исключения: ФВ ЛЖ <50%, клинически значимая аортальная или митральная регургитация, предшествующая кардиохирургическая операция, положительный стресс-тест.

Всего было включено 145 пациентов. Исследование было рандомизированным, многоцентровым, открытым. Средний возраст участников - 64,2 года, 51% - женщины. Более чем в половине случаев причиной аортального стеноза явился двустворчатый аортальный клапан. Средняя AVA - 0,64 см2, максимальной скорости кровотока 5,1 м/с, средний градиент давления 64 мм рт.ст.

В группе ранней хирургической тактики 69 из 73 включенных пациентов были прооперированы в ближайшие 2 месяца, периоперационная смертность составила 0%.

Длительность наблюдения - 6,2 года. Частота первичной конечной точки (периоперационая смертность+сердечно-сосудистая смертность) - 1% в группе ранней хирургической тактики и 15% в группе стандартной тактики (ОШ 0,09, 95% ДИ 0,01-0,67). Частота основной вторичной конечной точки (смерть от всех причин)  также была значительно ниже в группе раннего хирургического лечения (7% против 21%, ОШ 0,33 (95% ДИ 0,12-0,90).

Т.о., ранняя хирургическая тактика у пациентов с бессимптомным очень тяжелым аортальным стенозом оказалась весьма оправданной. С другой стороны, эксперты обращали внимание на очень специфическую когорту включенных пациентов – очень молодых для данной патологии, доля дегенеративного аортального стеноза не превышала 33% (соответственно, не слишком коморбидных, с низким риском оперативного лечения).

Kang DH, Park SJ, Lee SA, et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med 2019;Nov 16:[Epub ahead of print].

 

6. Полные результаты исследования GALILEO: ривароксабан против клопидогрела у пациентов после эндоваскулярного протезирования аортального клапана

Было включено 1644 пациента без ФП и иных показаний к антикоагулянтам, двойной антитромбоцитарной терапии, длительному приму НПВС и т.п. Пациенты на 1-7 сутки после вмешательства рандомизировались в 2 группы: 1) ривароксабан 10 мг+ аспирин 75-100 мг 3 месяца, затем только ривароксабан; 2) клопидогрел 75 мг + аспирин 75-100 мг 3 месяца, затем только аспирин. Запланированная длительность наблюдения - 18 месяцев.

Исследование было остановлено досрочно год назад в связи с очевидным преимуществом группы клопидогрела. На научной сессии AHA 2019 доложены результаты полного анализа результатов исследования.

Частота первичной конечной точки (смерть + ИМ + инсульт + системная тромбоэмболия + симптомный тромбоз протеза + венозная тромбоэмболия) - 12,7% в группе ривароксабана, 9,5% - в группе клопидогрела (p = 0.04).

Частота первичной конечной точки по безопасности – больших, инвалидизирующих или жизнеугрожающих кровотечений по VARC-2 –  5.6% в группе ривароксабана, 3.8% в группе клопидогрела (p = 0.08).

Также в группе ривароксабана достоверно выше оказалась частота вторичных конечных точек: смерти от всех причин (7.7% vs. 4.6%; p = 0.009), некардиальной смерти (3.5% vs. 1.3% (p < 0.05); больших кровотечений по VARC-2 (3.6% vs. 1.8% (p < 0.05).

Таким образом, исследуемый режим терапии (ривароксабан в низкой дозе, в том числе, в комбинации с аспирином в течение первых 3 месяцев) проигрывает принятой сейчас практике назначения двойной антитромбоцитарной терапии с последующим переходом на аспирин.

Вероятно, причиной неуспеха ривароксабана была неадекватно низкая доза (10 мг, в том числе – в режиме монотерапии).

Таким образом, полученные результаты не позволяют со всей уверенностью судить о целесообразности применения антикоагулянтов после эндоваскулярного протезирования аортального клапана.

Dangas GD, Tijssen JG, Wöhrle J, et al., on behalf of the GALILEO Investigators. A Controlled Trial of Rivaroxaban After Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med 2019;Nov 16:[Epub ahead of print].

 

7. Субанализ исследований PARAGON HF и PARADIGM HF: сакубитрил/валсартан эффективен у женщин, страдающих ХСН с сохраненной фракцией выброса ЛЖ, а также у пациентов с ХСН и промежуточными значениями ФВ ЛЖ

Сакубитрил/валсартан - препарат, улучающий прогноз у пациентов с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ.

Большие надежды на этот препарат возлагали с точки зрения воздействия на течение заболевания у пациентов с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ, однако исследование PARAGON HF не продемонстрировало снижения смертности и частоты госпитализаций у пациентов с таким диагнозом, принимающих сакубитрил/валсартан.

На научной сессии АНА 2019 были доложены результаты сравнения применения сакубитрила/валсартана с монотерапией валсартаном в зависимости от пола.

Число включенных в исследование PARAGON HF мужчин и женщин было примерно одинаковым (48,3% и 51,7%, соответственно). Женщины были старше, чаще страдали ожирением, реже – ИБС, уровень СКФ и NT-proBNP у женщин был достоверно ниже.

У женщин применение сакубитрила/валсартана ассоциировалось с достоверным снижением частоты первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть/госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН): ОШ составило 0.73 (95% ДИ 0.59-0.90), в то время как у мужчин ОШ составило 1.03 (0.84-1.25); P=0.017. Преимущества в группе сакубитрила/валсартана были достигнуты за счет снижения частоты госпитализаций.

В другом субанализе оценивался эффект сакубитрила/валсартана в зависимости от ФВ ЛЖ (проводился анализ объединенных данных PARADIGM HF и PARAGON HF, n=13195). Анализ показал, что в объединенной группе пациентов сакубитрил/валсартан достоверно снижал частоту ССС/времени до госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН (ОШ 0.84, 95% ДИI 0.78-0.90), ССС (ОШ 0.84, 95% ДИ 0.76-0.92), госпитализаций в связи с ХСН (ОШ 0.84, 95% CI 0.77-0.91), а также смертности от всех причин (ОШ 0.88, 95% ДИ 0.81-0.96). Протективный эффект препарата зависел от ФВ ЛЖ и начинал регистрироваться у пациентов с самым начальным снижением ФВ ЛЖ. По мере дальнейшего снижения ФВ ЛЖ протективный эффект сакубитрила/валсартана на ССС уменьшался. У женщин протективный эффект регистрировался при более высоких значениях ФВ ЛЖ, чем у мужчин.

Т.о., сакубитрил/валсартан имеет преимущества над стандартной терапией АРА2 у пациентов с так называемой «ХСН с промежуточными значениями ФВ ЛЖ».

McMurray J, et al "Effects of sacubitril-valsartan, versus valsartan, in women compared to men with heart failure and preserved ejection fraction: insights from PARAGON-HF" Circulation 2019; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044491.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044491

Solomon SD, et al "Sacubitril/valsartan across the spectrum of ejection fraction in heart failure" Circulation 2019; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044586.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044586

 

8. Субанализ исследования DAPA-HF: дапаглифлозин снижает риск сердечно-сосудистой смерти и частоту эпизодов декомпенсации у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса ЛЖ даже в отсутствие сахарного диабета

На конгрессе Европейского Общества Кардиологов 2019г. были доложены результаты исследования DAPA-HF: дапаглифлозин снижает частоту сердечно-сосудистой смерти и эпизодов декомпенсации НК, потребовавших госпитализации или визита к врачу, у пациентов с симптомной ХСН и сниженной фракцией выброса независимо от наличия сахарного диабета.

На научной сессии AHA 2019 доложены результаты анализа в подгруппах исследования DAPA-HF, в том числе отдельно анализировались пациенты без сахарного диабета (58% всех включенных больных).

Наиболее интригующей находкой оказалась эффективность дапаглифлозина у пациентов без диабета. ОШ для первичной конечной точки у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в группе дапаглифлозина по сравнению с плацебо составило 0.75 (95% ДИ 0.63-0.90), в группе пациентов без диабета - 0.73 (95% ДИ 0.60-0.88) (p=0.80). Авторы объясняют этот феномен как возможным позитивным влиянием дапаглифлозина на почечную функцию, так и общей нейрогормональной модуляцией. Наибольшие преимущества от приема дапаглифлозина были зарегистрированы для пациентов 75 лет и старше.

При стратификации пациентов с СД 2 типа по уровню гликированного гемоглобина не было получено достоверных данных о различии эффекта дапаглифлозина в различных подгруппах.

Помимо влияния на смертность и частоту декомпенсаций ХСН, дапаглифлозин уменьшает выраженность симптомов ХСН и хорошо переносится.

Martinez FA, Serenelli M, Nicolau JC, et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction According to Age: Insights From DAPA-HF. Circulation 2019;Nov 17:[Epub ahead of print].

Kosiborod MN, Jhund P, Docherty KF, et al. Effects of Dapagliflozin on Symptoms, Function and Quality of Life in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: Results from the DAPA-HF Trial. Circulation 2019;Nov 17:[Epub ahead of print].

Модиф. по: Шахматовой О.О.

 

RAFF 2

 

Pharmacological cardioversion followed electrical cardioversion vs electrical cardioversion alone in patients with acute atrial fibrillation

Фармакологическая кардиоверсия с послдующей электрической кардиоверсией (ЭКВ) и только ЭКВ  у больных пароксизмами фибрилляции предсердий

 

Рандомизированное слепое исследование

Пациенты – 396

Результаты. 96% больных, подвергшихся фармакологической кардиоверсии (прокаинамид 15 мг/кг 30 мин), с последующей ЭКВ и 92% больных, подвергшихся только только ЭИТ  достигли синусового ритма (Р=0,07). Величина электрического разряда была одинаковой. Число больных, выписанный домой после процедуры, составило 97% vs 95%; Р=0,06. В исследовании не было серьезных нежелательных явлений

Stiell IG ea. Lancet, 2020;doi:10.1016/S0140-6736(19)32994-0.

 

LEGEND-HTN

Comprehensive comparative effectiveness and safety of the first –line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis

Комплексная оценка сравнительной эффективности и безопасности различных классов антигипертензивных препаратов 1-ой линии: систематический, мультинациональный, крупномасштабный анализ

Обсервационное когортное исследование

Пациенты-4 893 591

Результаты. Не было достоверных различий между классами препаратов более, чем в половине случаев. Пациенты, получавшие тиазидовые или тиазидоподобные диуретики, имели достоверно более низкий риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (HR=0,83; 95%Cl, 0,74-0,95), ОИМ (HR=0,84; 95% CL, 0,75-0,95) и мозгового инсульта (HR=0,83; 95% Cl, 0,74-0,95) по сравнению с получавшими ИАПФ. Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики имели больший профиль безопасности по сравнению с ИАПФ

Suchard MA, et al. Lancet, 2019; doi:10.1016/S0140-6736(19)32317-7.

 

WISE

Age of Menarche and Risk of CVD Outcomes: Findings From the National  Heart Lung and Blood Institute-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation

Возраст менархе и риск исходов сердечно-сосудистых заболеваний

Проспективное когортное исследование (4 центра)

Пациенты-648 (женщины без хирургической менопаузы)

Результаты. Основные нежелательные сердечно-сосудистые события, такие как общая смертность, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт или госпитализации в связи с сердечной недостаточностью обнаружены у 27% пациентов. Женщины с менархе ранее 10-летнего возраста имели более высокий риск основных нежелательных сердечно-сосудистых событий по сравнению с женщинами с менархе в 12-летнем возрасте (скорректированный HR=4,53; 95% Cl, 2,13-9,63). Риск основных нежелательных сердечно-сосудистых событий у женщин с менархе старше 15-летнего возраста был также выше (скорректированный HR=2,58; 95% CL, 1,28-5,21) по сравнению с женщинами с менархе в 12и лет. Таким образом, наличие раннего или позднего начала менархе ассоциируется с повышением риска нежелательных исходов ССЗ. Это позволяет считать возраст менархе в качестве потенциального механизма скрининга нежелательных исходов ССЗ у женщин

Lee JJ et al. J Am Heart Assoc.2019.doi:10.1161/JAHA.119.012406.

 

 

COLCHICINE-PCI

Preproctdural Colchicine for Reduction of post-PCI Advserse CV Outcomes

Предпроцедурный прием колхицина для уменьшения нежелательных кардиоваскулярных явлений после чрескожной ангиопластики

Параллельное рандомизированное исследование

Пациенты-1742

Результаты. Повреждение миокарда, связанное с чрескожным вмешательством (ЧКВ), не различалось у больных, получавших колхицин (57,3%) или плацебо (64,2%; З=0,19). Однако, отмечено существенное снижение концентрации вч СРБ (З=0,001) и Интерлейкина-6 (З=0,02) в течение 22-24 часов после ЧКВ у получавших колхицин

Shah D et al. Presented at: American Heart Association Scientific Sessions; Nov.16-18, 2019, Philadelphia.

 

 TST

Effect of target LDL on secondary stroke prevention

Влияние целевого уровня ЛПНП на вторичную профилактику инсульта

Рандомизированное слепое параллельное исследование

Пациенты - 2148

Результаты. В течение 5 лет первичная точка в виде инсульта, инфаркта миокарда, новых симптомов, требующих срочной реваскуляризации коронарных или сонных артерий и сердечно-сосудистой смерти возникала реже у пациентов с предшествующим инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения, у которых целевой уровень ЛПНП составлял <70 мг/дл по сравнению с теми, у кого целевой уровень ЛПНП был < 100 ± 10 мг/дл (9.6% vs 12.9%, HR= 0.74; 95% Cl, 0.75-0.94). Более низкий целевой уровень ЛПНП также был связан с уменьшением случаев кровотечений

Amarenco P. et al. Stroke. 2020; doi: STROKE/2019/028718R1.

 

TWILIGHT

Effectiveness and safety of ticagrilor (Brilinta, AstraZeneca) with aspirin or ticagrelor alone for bleeding and ischemic adverse events

Эффективность и безопасность тикагрилора (Brilinta, AstraZeneca) с аспирином или в монотерапии  при кровотечениях и ишемических нежелательных явлениях

Рандомизированное параллельное исследование

Пациенты – 7119

Результаты. Первичная конечная точка Bleeding Academic Research Consortium (BARC)  2, 3 или 5 степени через 1 год имела место у 4% пациентов, которым назначали тикагрелор плюс плацебо, против 7,1% из тех, кому назначали двойную антитромбоцитарную терапию (разница риска - 3,08 процентных пунктов; HR = 0,56; 95% Cl 0,45- 0.68). Комбинированная ишемическая конечная точка смертности от всех причин, нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта выявлена в 3,9% в обеих группах (разница - 0,06 процентных пунктов; HR = 0,99; Cl 0,78-1,25)

Mehran R, et al. N. Engl J Med. 2019; doi 10. 1056/NEJMoa1908419.

 

HELP-AF

Outcomes of patients with atrium fibrillation who participated in a home-based structured educational program or received usual care

Результаты пациентов с ФП, которые участвовали в структурированной образовательной программе на дому или получали обычную помощь

Рандомизированное проспективное исследование

Пациенты – 627

Результаты. В течение 24 месяцев наблюдения в группе вмешательства было 233 общих незапланированных госпитализаций по сравнению с 323 в группе обычной помощи (HR = 0,74; 95% Cl, 0,62-0,89). Было 73 связанных с ФП госпитализаций у пациентов, которым были назначены вмешательства, против 109 у тех, кому было назначено обычное лечение. Было 45 других случаев госпитализации по кардиологическим причинам в группе вмешательства против 81 в группе обычного лечения

Gallagher C. et al. JACC Clin Electrophysiol. 2019; doi: 10.1016/j.jacep.2019.08.007

 

UPDATE 19/07/2020

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ МОЖЕТ УМЕНЬШИТЬ РИСК СМЕРТНОСТИ ПРИ COVID-19

Больные АГ имеют повышенный риск смертности, ассоциированный с COVID-19, но те пациенты, которые получали антигипертензивную терапию (АГТ) имеют меньший риск смертности по сравнению с теми, кто не получал АГТ. – говорит Feiti, MD, PhD, профессор отделения кардиологии госпиталя Xijing Hospital (Китай).

Профессор Chao Gao с коллегами, проанализировали 2877 пациентов COVID-19, госпитализированных в Huoshenshan Hospital (Ухань, Китай) в период между 5.12.2019 и 15.05.2020 г.г. Пациенты с АГ (n=2027, средний возраст – 55 лет, 51% мужчины) сравнивались с нормотониками (n=850, средний возраст – 64 года, 52% мужчин). Сопоставлялись коморбидность, симптомы, исходы и лабораторные показатели. Первичной точкой  исследования была общая смертность на протяжении периода госпитализации. Средняя продолжительность наблюдения – 21 день.

Пациенты с АГ имели больший риск смертности по сравнению с нормотензивными пациентами (4% vs 1,1%; HR=2.2; 95% CI, 1.17-3.82). Пациенты с АГ, не принимавшие АГТ (n=140), имели достоверно более высокий риск смертности по сравнению с получавшими АГТ (n=730): 7,9% vs 3,2%; aHR=2.17; 95% CI, 1.03-4.57.

Пациенты, получавшие блокаторы РААС (n=183) имели такую же частоту смертности, что и получавшие бета-адреноблокаторы (n=527; 2,2% vs 3,6%; aHR=0,85; 95% CI, 0.28-2.58), хотя последнее  не согласуется с данными метаанализа четырех исследований, обнаружившего, что получавшие блокаторы РААС имели меньший риск смертности по сравнению с не получавшими их (RR=0.65; 95% CI, 0.45-0.94).

Приведенные данные показывают, что нелеченные пациенты с АГ находятся в зоне максимального риска. Основные вопросы, требующие ответа:

- Какие виды АГП должны быть назначены этим пациентам?

- Могут ли назначенные АГП уменьшать риск смертности данных пациентов?

- Будут ли ингибиторы РААС влиять и на риск инфекционного поражения? 

Gao C., Cai Y., Zhang K. ea. Association of Hypertension and Antihypertensive Treatments with COVID-19 Mortality: a Retrospective Observation Study. Eur Heart J 2020; 41: 2058-66.

Ruilope LM, Tamargo J, Ruiz-Hustado G. Renin-angiotensin System Inhibitors in the COVID-19 Pandemic: Consequences of Antihypertensive Drugs. Eur Heart J, v.41, I22, 7 June 2020, P.2067-9.

 

НЕКОТОРЫЕ ФАКТОРЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ ФРАКЦИЮ ВЫБРОСА У БОЛЬНЫХ СНнФВ

Приведены результаты исследования CHAMP-HF, в котором оценивались изменения ФВ у амбулаторных больных СНнФВ, включенных в регистр. На протяжении минимум одного года отслеживались 2623 пациента в (средний возраст 67 лет; 40% - с ишемической КМП и средней продолжительностью СН 2,8 лет).

Факторами, ассоциированными с улучшением ФВ по крайней мере на 5% оказались:

- короткая длительность СН (OR=1,21; 95% CI, 1.17-1.25)

- отсутствие имплантации кардиовертера дефибриллятора (OR=1,46; 95% CI 1.34-1.55)

- исходно низкая ФВ (OR=1,15, 95% CI, 1.1-1.19)

- отсутствие ИБС (OR=1,2; 95% CI, 1.03-1.35)

Greene SY, Butler G, Albert NM ea. Medical Therapy for Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: the CHAMP-HF Registry. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 351-66.

 

ISCHEMIA. СУБАНАЛИЗ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ ИБС И ПОГРАНИЧНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ 

В новом субанализе  исследования ISCHEMIA у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) с пограничным поражением левой коронарной артерии (ЛКА) прогноз был хуже, чем у пациентов с небольшим стенозом ЛКА, или его отсутствием, но инвазивная стратегия улучшила качество жизни, связанное со стенокардией.

 

В данном анализе сравнили 962 пациента с ИБС с пограничным (25-49%) стенозом ЛКА по данным коронарной КТ-ангиографии, с 2737 пациентами со стенозом ЛКА < 25%. Пациенты с пограничным поражением ЛКА, как правило, имели более высокую степень ишемии. Среди них было больше лиц с 3-х сосудистым поражением.

Среди пациентов, которым была назначена инвазивная стратегия, шунтирование ЛКА было выполнено у 32,1%  в группе с пограничным поражением ЛКА и у 18,2% в группе с   поражением ЛКА < 25%. В то же время  ЧКВ было менее распространено в группе с пограничным поражением ЛКА (49,7% vs 61,5%).

У всей когорты больных с пограничным  стенозом ЛКА по сравнению с больными с поражением ЛКА < 25% был выше риск неблагоприятных исходов в течение следующих 4-летних:

- первичная конечная точка: время до смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности или реанимации сердца (HR = 1,31; 95% ДИ, 1,06-1,61);

- смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда или инсульт (HR 1,3; 95% ДИ 1,05-1,6);

- сердечно-сосудистая смерть (HR = 1,63; 95% CI, 1,11-2,39);

- первичный ИМ на фоне вмешательств (HR 1,64; 95% ДИ 1-2,67);

- сердечная недостаточность (HR = 2,06; 95% ДИ, 1,1-3,84)

 Инвазивная стратегия была связана с уменьшением частоты приступов стенокардии независимо от того, было  у пациента пограничное, либо гемодинамически незначимое поражение ЛКА или нет.

Таким образом, у  пациентов со стенозом ЛКА есть два варианта. Они могут выбрать инвазивную стратегию, потому что она дает значительное улучшение самочувствия и потенциально снижает риск возникновения спонтанного инфаркта миокарда через некоторое время, или они могут сначала попробовать медикаментозную терапию. Оба варианта являются разумными  для этих пациентов.

Abstract #11656 “Outcomes with Intermediate Left Main Disease on Coronary CT Angiography in the ISCHEMIA trial (ISCHEMIA Intermediate LM Substudy).” SCAI 2020 Scientific Sessions Virtual Conference, May 14-16, 2020. Presenter: Sripal Bangalore. www.healio.com/news/cardiac-vascular-intervention/20200514/ischemia-intermediate-left-main-disease-confers-poor-prognosis-invasive-strategy-improves-angina-sym


ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК – ПРЕДИКТОР КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Заболеваемость и смертность у больных диабетической нефропатией по большей части связана с кардиоваскулярной патологией. Ряд проведенных исследований продемонстрировали строгую связь хронической болезни почек (ХБП) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), особенно у больных сахарным диабетом  (СД) 2 типа. В то же время, недостаточно известно о частоте и характере прогрессирования ХБП и влияния на нее таких фоновых факторов как антигипертензивная терапия (АГТ) и сопутствующие заболевания.

Проведенное исследование – первое начиная с 2009 г. по обнаружению связи ежегодного снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и риска ССЗ. Claudia S.Cabrea ea (Gothenburg and Karolinska Institution, Sweeden) включили в исследование 30222 больных (жители Великобритании) СД 2 типа и впервые выявленной ХБП. На протяжении двух лет отслеживались такие проявления как сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, мозговой инсульт и “MACE plus”, представляющий собой их сочетание, на каждые 3 мл/мин/м2 снижения СКФ.

 В итоге оказалось, что снижение СКФ на   3 мл/мин/м2 и более обнаружило увеличение риска “MACE plus” (HR=1,45), сердечной недостаточности (HR=1,5) и инфаркта миокарда (HR=1,39).

Помимо снижения показателей СКФ, строгими независимыми факторами риска кардиоваскулярных исходов оказались возраст, мужской пол, курение, характер АГТ и длительность СД до постановки диагноза ХБП.

Согласно заключению авторов, данное исследование – первое, епспющееся оценки ассоциации прогрессирования ХБП с развитием макроваскулярных осложнений независимо от других факторов риска у больных сахарным диабетом 2 типа.

Cabrea S. ea. Impact of Chronic Kidney Disease Progression on CVD Risk in a Contemporary UK Cohort of Individuals with Diabetes. August 2020. Kidney Int Reports. OOI: 10.1016/J.ekir.2020.07.029

 

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ЯВЛЯЕТСЯ  ОПТИМАЛЬНОЙ ДЛЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПРОТЕКЦИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

Комбинированная терапия, включающая ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГЛП-1) и пиоглитазоны может способствовать кардиоваскулярной и ренальной протекции при сахарном диабете (СД) 2 типа. Исследования  с препаратами данных групп продемонстрировали выраженные и длительно сохраняющиеся кардиоваскулярные исходы. Исследования DECLARE, CANVAS, EMPA-REG, оценивающие эффективность  использования дапаглифлозина, канаглифлозина и эмпаглифлозина соответственно  выявили  кардиоваскулярные и почечные эффекты у взрослых больных СД 2 типа с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Пиоглитазоны продемонстрировали значимое снижение HbA1c на протяжении более пяти лет, они улучшают секрецию инсулина и чувствительность к нему, уменьшают липотоксичность и и улучшают метаболические показатели при неалкогольной жировой болезни печени. Проведены два исследования, обнаружившие анатомическую регрессию атеросклеротических проявлений; недавно проведено исследование, выявмвшее улучшение диастолической функции, что может быть актуальным у больных сердечной недостаточностью с сохраненной ФВ.

Агонисты рецепторов ГЛП-1 также эффективно снижают уровень HbA1c, способствуют снижению веса и не вызывают гипогликемии. Этот класс препаратов обладает прямым воздействием на миокард, уменьшает постпрандиальный уровень липидов и способствует снижению АД. Нежелательные гастроинтестинальные побочные эффекты обычно преходящи и коротки по времени.

Автором предложена индивидуализация терапии с целью кардиоваскулярной протекции у больных СД 2 типа:

Предшествующий мозговой инсульт: Пиоглитазоны + аГЛП-1

Предшествующий инфаркт миокарда: Пиоглитазоны + иНГЛТ-2 + аГЛП-1

Снижение риска госпитализаций по поводу сердечной недостаточности: иНГЛТ-2 + аГЛП-1

Профилактика ренальных исходов: иНГЛТ-2 + аГЛП-1

De Fronzo Ralf H Diabetes Complications, Comorbidities and Related Disorders. 10.1007/978-3-030-36694-0.

 

ESC 2020: первое рандомизированное исследование, оценивающее роль ИАПФ/АРА 2 у пациентов с COVID-19 (BRACE CORONA)

В настоящее время существует две диаметрально противоположные гипотезы, касающиеся потенциальной роли препаратов из групп ИАПФ и АРА2 в патогенезе COVID-19. Согласно одной из них, данные препараты могут ухудшать течение COVID-19 за счет усиления экспрессии рецепторов АПФ2 на поверхности клеток-мишеней. Согласно второй гипотезе, препараты этих классов, напротив, могут оказывать протективное действие на легочную ткань как счет уменьшения выраженности воспаления, так и последующего фиброза.

На Европейском конгрессе кардиологов доложены результаты первого рандомизированного исследования, в котором изучался данный вопрос. В исследование 4-й фазы BRACE CORONA было включено 659 пациентов – жителей различных штатов Бразилии, которые ранее получали препараты групп ИАПФ или АРА2 и были госпитализированы в связи с COVID-19. Пациенты рандомизировались к продолжению приема данных препаратов или к их отмене. Не включались в исследование пациенты, получающие сакубитрил-валсартан (Юперио), больные, госпитализировавшиеся в связи с декомпенсацией ХСН в течение последнего года, больные, получающие более трех гипотензивных препаратов, а также гемодинамически нестабильные пациенты.

Длительность наблюдения составила 30 суток. Среднее значение показателя, выбранного в качестве первичной конечной точки – число дней из 30, которые пациенты оставались живы и находились вне стационара – составило 21,9 у пациентов, прекративших прием ИАПФ/АРА 2 и 22,9 в группе продолжавших прием (p=0,09). Частота смерти от всех причин через 30 дней составила 2,7% в группе приема ИАПФ/АРА2 и 2,8% в группе отмены препаратов (р=0,95).

Таким образом, отмена ИАПФ/АРА2 не оказывала влияния на течение COVID-19 у госпитализированных пациентов и в том числе, не влияла на их выживаемость.

Главный исследователь, проф. Renato Lopes сказал: «Поскольку данное исследование не обнаружило клинических преимуществ рутинного рутинного прекращения приема ИАПФ (АРА2) у пациентов, госпитализированных с легким и умеренным течением COVID-2, их назначение  может быть продолжено данным пациентам соответственно показаниям».

 

По материалам:

Presented by Dr. Renato D. Lopes at the European Society of Cardiology Virtual Congress, September 1, 2020

1. Patel AB, Verma A. JAMA 2020;323:1769–1770.

2. Gheblawi M, et al. Circ Res2020;126:1456–1474.

 

Как лучше всего переливать кровь пациентам после инфаркта миокарда с анемией? Данные исследования REALITY

Анемия, связанная с инфарктом миокарда, является независимым предиктором сердечных приступов и повышенной смертности и может усугубляться применением антиагрегантов и антикоагулянтов. До сих пор не было окончательной информации о пользе переливания крови для этих пациентов,  были лишь единичные  данные, полученные из двух  недостаточно мощных рандомизированных исследований, которые дали противоречивые результаты. Это привело к несогласованности в рекомендациях клинической практики.

В исследовании REALITY участвовало 668 пациентов из 35 больниц Франции и Испании, и оно является крупнейшим рандомизированным исследованием, сравнивающим ограничительную (Hb≤8 г/дл) и либеральную (Hb≤10 г/дл) стратегии выбора переливания крови у взрослых  ИМ и анемией, определявшейся как Hb  7-10 г/дл в любое время во время госпитализации. Для включения в исследование было необходимым повышенные уровни тропонина, пациенты с ИМ после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), коронарного шунтирования, кардиогенного шока или опасного для жизни кровотечения были исключены.

Первичной  конечной точкой исследования была совокупность серьезных неблагоприятных сердечных событий (MACE) через 30 дней, включавшая смерть от всех причин, инфаркт миокарда, инсульт и экстренное ЧКВ, вызванное ишемией миокарда. Второй основной конечной точкой была экономическая эффективность, определяемая как коэффициент дополнительной экономической эффективности за 30 дней.

Ограничительная стратегия трансфузии не уступала более мягкой стратегии в предотвращении 30-дневного MACE с показателями 11,0% (36 пациентов) в группе ограничительной стратегии и 14,0% (45 пациентов) в группе либеральной стратегии трансфузии (разница –3,0%; 95% ДИ –8,4 - 2,4). Ограничительная стратегия снизила по сравнению с либеральной относительный риск 30-дневного MACE  (ОР-0,79). Кроме того, ограничительная стратегия имела 84%-вероятность экономии затрат при улучшении клинических результатов, то есть была «доминирующей» с медико-экономической точки зрения. Также у пациентов, получавших ограничительную, а не либеральную стратегию, реже развивались инфекция (0,0% vs 1,5%; p=0,03) и острое повреждение легких (0,3% vs  2,2%; р=0,03).

По словам главного исследователя, профессора Филиппа Габриэля Штега (Госпиталь Биша, Париж, Франция) «Исследование REALITY поддерживает использование ограничительной стратегии переливания крови пациентам с ИМ и анемией. Ограничительная стратегия экономит кровь, безопасна и, по крайней мере, так же эффективна в предотвращении 30-дневных сердечных приступов, как либеральная стратегия, при этом экономя деньги ».

ESC Congress 2020.

https://www.escardio.org/Congresses-&-Events/ESC-Congress/Congress-resources/Congress-news/hot-line-what-s-the-best-transfusion-approach-for-patients-after-mi-with-anaemia-clarification-from reality? utm_medium=Email&utm_source=My%20ESC%20News&utm_campaign=ESC+-+Newsletter+-+week+37+-+9+Sept

 

Репродуктивные профили у женщин могут указывать на будущий риск сердечно-сосудистых заболеваний

BMJ 2020; 371 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3502 (Published 07 October 2020)Cite this as: BMJ 2020;371:m3502

В обобщающем систематическом обзоре сотрудники  Университета Бирмингема (Великобритания) проанализировали данные 32 обзоров, оценивающих репродуктивные факторы у женщин  и их связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Оценивали неблагоприятные исходы беременности и факторы, связанные с фертильностью. Представляющими интерес исходами были стенокардия, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, заболевания периферических артерий, сердечная недостаточность и комбинация сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Преэклампсия, преждевременные роды и мертворождение были связаны с двукратным повышением риска комбинированных ССЗ. Отслойка плаценты, гестационная гипертензия и преждевременная недостаточность яичников увеличивали этот риск в 1,5–1,9 раза, в то время как  поликистоз яичников, ранняя менархе, преждевременная менопауза  увеличивали риск комбинированных ССЗ менее чем в 1,5 раза. Женщины, которые кормили своих детей грудью в течение более длительного периода времени имели меньший риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Риск ИБС увеличивается вдвое или больше у женщин с преэклампсией, в том числе рецидивирующей, преждевременными родами,  и гестационным диабетом. Этот же риск увеличивался в 1,5–1,9 раза у женщин с повторным невынашиванием беременности, ранней менопаузой, преждевременной недостаточностью яичников и применением комбинированных пероральных контрацептивов. Наличие менопаузы  и синдром поликистозных яичников повышают риск ИБС менее чем в 1,5 раза. Преэклампсия и использование любых оральных контрацептивов  увеличивали риск инсульта в два и более раза. Так же риск инсульта повышался в 1,5–1,9 раза у женщин с гестационным диабетом и при преждевременных родах в анамнезе. У женщин с синдромом поликистозных яичников риск инсульта повышался менее чем в 1,5 раза. Преэклампсия увеличивала риск сердечной недостаточности в четыре раза. Не было обнаружено  связи с  ССЗ, включая использования непероральных гормональных контрацептивов,  контрацептивов, содержащих только прогестерон, и лечения бесплодия.

Необходимы большие проспективные исследования, чтобы подтвердить связь между текущим использованием комбинированных оральных контрацептивов у женщин с ожирением и риском сердечно-сосудистых заболеваний. Точно так же необходимы проспективные исследования с более длительным периодом наблюдения, чтобы изучить связь между репродуктивными факторами и риском сердечной недостаточностью.

 

Исследование ISCHEMIA-CKD

Management of Coronary Disease in Patients with Advanced Kidney Disease. The New England journal of medicine. Bangalore, S., Maron, D. J., O'Brien et al. 2020

Клинические испытания, в которых оценивался эффект реваскуляризации у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), обычно исключали пациентов с тяжелой хронической болезнью почек (ХБП). В исследование ISCHEMIA-CKD были рандомизированы 777 пациентов с тяжелым поражением почек и умеренной или тяжелой ишемией при стресс-тестировании для лечения с использованием начальной инвазивной стратегии состоящий из коронарной ангиографии и реваскуляризации  в дополнение к медикаментозной терапии или первоначальной консервативной стратегии, состоящей только из медикаментозной терапии. Оценивались первичный исход - смерть или нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) и вторичные исходы - комбинация смерти, нефатального ИМ,  госпитализации по поводу нестабильной стенокардии или сердечной недостаточности и реанимационной остановки сердца. При среднем периоде наблюдения 2,2 года первичный исход наступил у 123 пациентов при инвазивной стратегии лечении и у 129 пациентов в группе консервативной стратегии (оценочная частота событий за 3 года, 36,4% против 36,7%; скорректированное отношение рисков, 1,01; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,79–1,29; P = 0,95) , Результаты для ключевого вторичного исхода были аналогичными (38,5% против 39,7%; отношение рисков 1,01; 95% ДИ от 0,79 до 1,29). Инвазивная стратегия была связана с более высокой частотой инсульта, чем консервативная стратегия (отношение рисков, 3,76; 95% ДИ, от 1,52 до 9,32; P = 0,004), и с более высокой частотой смерти или начала диализа (отношение рисков 1,48; 95% ДИ от 1,04 до 2,11; P = 0,03).

Таким образом, среди пациентов со стабильной ИБС, тяжелым поражением почек и умеренной или тяжелой ишемией миокарда не было найдено доказательств того, что первоначальная инвазивная стратегия по сравнению с исходной консервативной стратегией снижает риск смерти или нефатального инфаркта миокарда.

 

Триметазидин не улучшает стенокардию и другие исходы после ЧКВ

Ferrari R, et al. Lancet. 2020;doi:10.1016/S0140-6736(20)31790-6.

Согласно результатам исследования ATPCI, представленного на Конгрессе Европейского общества кардиологов, у пациентов, подвергшихся чрескожному вмешательству (ЧКВ), триметазидин не уменьшал рецидивы стенокардии или другие сердечно-сосудистые исходы.
Проведена оценка долгосрочной пользы и безопасность триметазидина после ЧКВ при стабильной стенокардии или ОКС без подъема сегмента ST у 6007 пациентов, получавших оптимальную медикаментозную терапию. После среднего периода наблюдения  47,5 месяцев после проведения ЧКВ первичная конечная точка - сердечная смерть, госпитализация по поводу  приступа стенокардии или рецидива стенокардии, требующей проведения коронарной ангиографии или изменения схемы лечения антиангинальными препаратами, наблюдалась у 23,3% тех, кому был назначен триметазидин, по сравнению с 23,7% получавших плацебо (ОР = 0,98; 95% ДИ 0,88–1,09).
Не обнаружено различий между группами ни по одному из отдельных компонентов первичной конечной точки.
Не было различий в частоте первичной конечной точки у пациентов,  подвергшихся   плановому (HR = 0,94; 95% ДИ 0,82-1,08),  или экстренному ЧКВ (HR = 1,04; 95% ДИ 0,88-1,22; P для взаимодействия =. 36).
Первичная конечная точка безопасности нежелательных явлений также дала аналогичные результаты (группа триметазидина - 40,9%; группа плацебо - 41,1%; разница в годовом уровне заболеваемости –0,09; 95% ДИ, от –0,99 до 0,81).
Поскольку  событий с первичными конечными точками оказалось меньше, чем ожидалось,  период исследования был увеличен с 4 до 5 лет.
Средний возраст пациентов составлял 61 год,  женщин было 23%. После успешно проведенного ЧКВ пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию.
В результате оказалось, что больные стенокардией, получавшие оптимальную медикаментозную терапию  в сочетании с ЧКВ, имели очень низкую частоту событий. Рецидив стенокардии встречается только у 9% из них. Однако, воздействие на сердечный метаболизм с помощью триметазидина не улучшало исходы или частоту возникновения стенокардии.
 Возможное объяснение данного факта связано с оптимальным лечением, при котором почти в 100% случаев была использована двойная антитромбоцитарная терапия  и  более чем у 95% пациентов назначались статины. Только 18% пациентов имели стенокардию класса 2–4  через 1 месяц.

Исследование ATPCI было высококачественным рандомизированным контролируемым испытанием, в котором проверялось, будет ли добавление триметазидина дополнительно уменьшать остаточную стенокардию в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии у пациентов, недавно получавших ЧКВ. Хотя механизм действия триметазидина интригующий и многообещающий, исследование ATPCI показало, что в испытанной дозе триметазидин был не более эффективным, чем плацебо, в уменьшении частоты и симптомов стенокардии.
Результаты ATPCI, вероятно, значительно ослабят энтузиазм по поводу этого препарата.
Однако, важное предостережение заключается в том, что частота событий в исследовании была ниже, чем ожидалось, и, таким образом, исследование могло быть недостаточно мощным для выявления клинического воздействия. Тем не менее, отсутствие какой-либо пользы во всех подгруппах пациентов позволяет предположить, что результат заслуживает доверия.

 

Результаты  исследований, завершенных в 2020 г.

EMPEROR-Reduced trial

В исследовании EMPEROR-Reduced trial показано, что эмпаглифлозин уменьшает риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (СН) у больных СН с низкой фракцией выброса (ФВ).

3730 пациентов с СН и ФВ 40% и менее с наличием, либо отсутствием сахарного диабета, были включены в исследование. Эмпаглифлозин в суточной дозе 10 мг уменьшил риск серьезных кардиоваскулярных событий на 30% и серьезных почечных исходов на 50% по сравнению с плацебо. Данное исследование расширило представление об эффектах использования ингибиторов SGLT2  у больных высокого риска и одновременно обнаружило значительную эффективность в отношении ренальных исходов у больных сердечной недостаточностью.   

 

EXPLORER-HCM trial

Исследование EXPLORER-HCM trial обнаружило, что Мавакамтен улучшает функцию миокарда и симптомы у больных обструктивной гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Мавакамтен – первый представитель класса ингибиторов миозина, который напрямую вмешивается в патофизиологию ГКМП и способствует восстановлению функциональной способности миокарда.

EXPLORER-HCM trial – глобальное рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование 3-ей фазы по оценке эффективности и безопасности мавакамтена, в котором 251 пациент получал исследуемый препарат, либо плацебо в дополнение к фоновому лечению ГКМП на протяжении 30 недель.

Совокупность и согласованность результатов обнаружило преимущества приема мавакамтена по сравнению с плацебо у больных, получавших фоновое лечение ГКМП. Препарат повышал функциональную способность миокарда, уменьшал градиент обструкции выходного тракта левого желудочка, симптомы заболевания и улучшал ключевые аспекты качества жизни у больных  обструктивной ГКМП, а также хорошо переносился.

.

EAST-AFNET 4 trial

В исследовании EAST-AFNET 4 trial показано, что антиаритмическая терапия, либо аблация, назначенные вскоре после постановки диагноза фибрилляции предсердий (ФП), улучшают исходы, относящиеся к кардиоваскулярным осложнениям и смертность у больных ФП, особенно в 1-ый год после постановки диагноза.

2789 больных ФП наблюдались на протяжении года в период 2011-2016 г.г. и были рандомизированы в группы ранней антиаритмической терапии (антиаритмические препараты, либо аблация) и контроля ЧСС на фоне лечения основного заболевания и антикоагулянтов. Комбинированная первичная  точка – сердечно-сосудистая смерть, мозговой инсульт, прогрессирование ХСН, ОКС.

При средней продолжительности наблюдения 5,1 лет первичная точка  имела место у 249/316 больных в группах антиаритмической терапии и контроля ЧСС. Полученные результаты призваны изменить клиническую практику в направлении контроля ритма в ранние сроки после постановки диагноза фибрилляции предсердий.

 

POPular TAVI trial

Исследование POPular TAVI trial выявило лучшую антикоагулянтную стратегию после вмешательства на клапанах и при этом «бросило вызов» текущим рекомендациям по антитромбоцитарной терапии после транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) у пациентов, не принимавших антикоагулянты. Риск кровотечений и ишемических осложнений после TAVI относительно выше и ассоциирован с увеличением смертности.

665 больных без показаний к ОАК были рандомизированы в группу АСК (331) и АСК+клопидогрел (334). В группе АСК обнаружен достаточно низкий риск кровотечений (15,1%) в сравнении с группой АСК+клопидогрел (26,6%) на протяжении 1 года.  Частота кровотечений, не связанных с процедурами, составила 15,1 и 24,9% соответственно.

Исследование показало, что АСК в качестве монотерапии  может быть использоваться у пациентов, подвергшихся TAVI,  которые не получают ОАК и не подвергались в ближайшее время стентированию.

 

DAPA-CKD trial

Исследование DAPA-CKD trial показало, что дапаглифлозин снижает риск почечной недостаточности, кардиоваскулярной смерти, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и общей смертности у больных ХБП с/без СД 2 типа.

В исследовании проверялась гипотеза о том, что дапаглифлозин возможно эффективнее плацебо в снижении риска почечных и сердечно-сосудистых событий у больных ХБП с/без СД 2 типа на фоне стабильных доз ИАПФ или БРА в качестве базисной терапии.

Включено 4304 пациента в среднем возрасте 61,8 лет, в том числе 67,5% с СД 2 типа. Рандомизация : дапаглифлозин 10 мг 1 раз в день vs плацебо в дополнение к стандартной терапии. Первичная точка: ухудшение функции почек, смерть от заболевания почек, или сердечно-сосудистая смерь.

За 2,4 года исследования первичная точка отмечена у 197/312 больных независимо от наличия СД. При этом в группе дапаглифлозина улучшилась функция почек, уменьшились смертность от ХБП, госпитализации по поводу ХСН, сердечно-сосудистая смертность и общая смертность в сравнении с плацебо.

 

PARALLAX trial

В исследовании PARALLAX trial обнаружено, что сикубитрил/валсартан уменьшает концентрацию NTproBNP, но не улучшает функциональные возможности сердца по сравнению с исходной терапией у больных сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ).

Сравнивались эффекты сикубитрил/валсартана, эналаприла, валсартана и плацебо. Первичная точка: изменение за 12 недель концентрации  NTproBNP и динамика 6-минутной дистанции ходьбы за 24 недели. Рандомизировано 2572 пациента СНсФВ в среднем возрасте 73,5 лет и средней ФВ 56%.

Через 12 недель в группе сикубитрил/валсартан на 16,4% больше снизилась концентрация NTproBNP. Показатели качества жизни в группе  сикубитрил/валсартан были лучше через 4 недели, но через 24 недели были одинаковы во всех группах. Риск госпитализаций по поводу ХСН в группе сикубитрил/валсартан уменьшился на 50% на фоне менее значимого снижения функции почек.

 

ATPCI trial

В исследовании ATPCI trial показано, что триметазидин, назначенный после успешной реваскуляризации (PCI) не улучшает исходы у больных ХКС или ОКС. PCI улучшает прогноз при ОКС и может уменьшить симптомы при ХКС у больных, не отвечающих на медикаментозную терапию.

Рандомизировано в группы триметазидин/плацебо 6007 пациентов после успешной PCI по поводу стабильной стенокардии (3490) или нестабильной стенокардии, либо ИМбпST (2517). Первичная точка: сердечно-сосудистая смерть, госпитализация по поводу кардиоваскулярного события, рецидивирующая стенокардия, требующая увеличения дозы антиангинальных препаратов, либо КАГ. После 5 лет наблюдения первичная точка зарегистрирована у 23,5% больных на триметазидине и у 23,8% больных на плацебо.

Исследование показало, что триметазидин не улучшает исходы, либо симптомы после успешной PCI у больных ОКС и ХКС.

 

LoDoCo2 trial

В исследовании  LoDoCo2 trial было показано, что низкие дозы колхицина снижает риск серьезных сердечно-сосудистых событий у пациентов с хронической коронарной болезнью. Колхицин, первоначально полученный из луковицы крокуса, но теперь полученный синтетически и используемый с древних времен для лечения воспалений, также подавляет несколько воспалительных путей, которые, как известно, играют важную роль при атеросклерозе.

В исследование рандомизировано 5552 пациентов с хронической коронарной болезнью и толерантные к лечению колхицином в течение 30-дневной открытой вводной фазы (0,5 мг колхицина ежедневно или плацебо на фоне предшествующей  гиполипидемической и антитромботической терапии). Первичной конечной точкой была смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда, ишемический инсульт или коронарная реваскуляризация, вызванная ишемией.

В течение среднего периода наблюдения в течение почти 30 месяцев основная конечная точка наблюдалась у 187 (6,8%) пациентов в группе колхицина и 264 (9,6%) пациентов в группе плацебо.

Таким образом, исследование LoDoCo2 подтвердило, что низкие дозы колхицина переносились в течение длительного времени и значительно снизили риск первичной конечной точки почти на треть. Положительные эффекты наблюдались вскоре после начала терапии, продолжали накапливаться с течением времени и наблюдались у пациентов, уже получавших другие эффективные профилактические методы лечения. Результаты исследования LoDoCo2 устанавливают, что колхицин является новым потенциальным средством долгосрочной профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов с хронической коронарной болезнью.

 

BPLTTC trial

Последние исследования показали, что лекарства от артериальной гипертензии (АГ) могут предотвратить сердечные приступы и инсульты даже у людей с нормальным артериальным давлением (АД). Продолжаются дебаты о том, одинаково ли полезно фармакологическое снижение АД для людей с сердечным приступом или инсультом или без него, а также когда АД ниже порога для АГ (обычно 140/90 мм рт. ст.).

Цель исследования BPLTTC - детально изучить эти вопросы, объединив данные о 348 854 лицах, участвовавших в рандомизированном клиническом исследовании, и провести метаанализ. Участники были разделены на тех, у кого ранее был диагноз сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), и на тех, у кого не было его, каждая группа была разделена на семь подгрупп в зависимости от систолического АД при входе в исследование (менее 120, 120–129, 130–139, 140–149, 150– 159, 160–169, 170 и выше мм рт. cт.).

В среднем в течение 4 лет наблюдения каждое снижение систолического АД на 5 мм рт. cт. cнижало относительный риск серьезных сердечно-сосудистых событий примерно на 10%. Риск инсульта, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и смерти от ССЗ снизился на 13%, 7%, 14% и 5% соответственно. Ни наличие ССЗ, ни уровень АД на момент начала исследования не повлияли на эффект лечения.

Таким образом, решение о назначении антигипертензивной терапии не должно основываться только на предыдущем диагнозе ССЗ или текущем АД человека. Скорее, лекарства от АГ следует рассматривать как эффективный инструмент для снижения риска ССЗ, когда вероятность сердечного приступа или инсульта у человека повышена.

 

HOME-PE trial

Пациенты с острой тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) могут быть выбраны для домашнего лечения с использованием шкалы sPESI или критериев Hestia в соответствии с результатами исследования HOME-PE. Пациенты обычно проходят лечение, основанное на антикоагуляции, чтобы избежать рецидива и позволить естественный фибринолиз, хотя антикоагуляция увеличивает риск кровотечения.

Европейские рекомендации рекомендуют использование Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) (индекса тяжести ТЭЛА) или упрощенную шкалу PESI (sPESI) для оценки риска смерти от всех причин. Пациентов с 0 баллом по шкале PESI можно лечить дома, в то время как американские руководства рекомендуют использовать практические критерии, такие как критерии исследования Hestia.

 

Исследование HOME-PE проанализировало, была ли стратегия, основанная на критериях Hestia, по крайней мере такой же безопасной, как стратегия, основанная на шкале sPESI, для отбора пациентов для домашнего лечения. С 2017 по 2019 год 1974 пациента с острой ТЭЛА были рандомизированы в группу sPESI и получали амбулаторную помощь, если оценка была равна 0, в противном случае они были госпитализированы. Пациенты, рандомизированные в группу Hestia, получали право на амбулаторное лечение, если все 11 критериев были отрицательными, в противном случае они были госпитализированы.

Первичный исход состоял из рецидивирующей венозной тромбоэмболии, большого кровотечения и смерти от всех причин в течение 30 дней. Стратегия Hestia не уступала стратегии sPESI: первичный результат был достигнут у 3,8% в группе Hestia и у 3,6% в группе sPESI. Большая часть пациентов соответствовала критериям лечения на дому с использованием sPESI (48,4%) по сравнению с Hestia (39,4%). У всех пациентов, лечившихся дома, частота осложнений была низкой.

Таким образом, данные результаты подтверждают возможность амбулаторного ведения пациентов с острой ТЭЛА с использованием метода Hestia или шкалы sPESI с на у смотрения врача.

 

BRACE CORONA trial

Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), госпитализированные с COVID-19, могут безопасно продолжать принимать обычные сердечные препараты. Учитывая частое использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), а также опасения и противоречивые данные наблюдений относительно потенциального клинического воздействия этих агентов на пациентов с COVID-19, возникла острая необходимость в рандомизированном клиническом исследовании. Мембраносвязанный ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2) является функциональным ре- рецептор для SARS-CoV-2.

Исследование BRACE CORONA - первое рандомизированное исследование, данные которого оценивают роль продолжения и прекращения приема ингибиторов АПФ и БРА у пациентов с COVID-19. Данное исследование было рандомизированным, в 4 фазы, в котором приняли участие 659 пациентов из Бразилии.

Были протестированы две стратегии: временное прекращение приема ингибиторов АПФ / БРА на 30 дней по сравнению с продолжением приема ингибиторов АПФ / БРА у пациентов, которые постоянно принимали эти препараты и были госпитализированы с подтвержденным диагнозом COVID-19. Первичным результатом было количество дней, которые пациенты были живы и которые находились вне больницы в течение  30 дней наблюдения. Среднее количество дней выживания и нахождения вне больницы составляло 21,9 дня для пациентов, прекративших прием ингибиторов АПФ / БРА, и 22,9 дня для пациентов, которые продолжали принимать эти препараты.

Таким образом, стратегия временной приостановки приема ингибиторов АПФ и БРА в течение 30 дней не повлияла на количество дней, в течение которых пациенты были живы и находились вне больницы, поэтому им обычно следует продолжение следует для тех, у кого есть указание.

 

REALITY trial

Согласно результатам исследования REALITY, ограничительная статегия переливания крови пациентам с анемией и сердечным приступом, только пациентам с очень низким уровнем гемоглобина не оказывает отрицательные воздействия на клинические исходы.

Анемия поражает 5–10% пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) и является независимым предиктором сердечных событий и повышенной смертности. Антиагреганты и антикоагулянты, используемые для лечения инфаркта миокарда, повышают риск кровотечения и повышают риск анемии и смертности.

Учитывая неопределенность в отношении преимуществ переливания крови для этих пациентов, в исследовании REALITY было рандомизированно 668 пациентов с острым ИМ и анемией и проведено сравнение ограничительной и либеральной стратегии переливания крови у пациентов с ИМ с анемией. Данное исследование следует за двумя небольшими рандомизированными испытаниями, которые дали противоречивые результаты.

При ограничительной стратегии переливание прекращалось, переливание проводилось, если уровень гемоглобина был 8 г / дл. Согласно либеральной стратегии переливание крови проводилось, как только гемоглобин достигал 10 г / дл или ниже.

Первичной клинической конечной точкой была совокупность основных неблагоприятных сердечных событий (MACE) через 30 дней, включая смерть от всех причин, инфаркт миокарда, инсульт и экстренное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), вызванное ишемией миокарда. Оценкой экономической эффективности был коэффициент дополнительной рентабельности (ICER) через 30 дней.

Ограничительная стратегия переливания крови не уступала либеральной стратегии переливания в предотвращении 30-дневного MACE, а также имела 84% вероятность экономии затрат при улучшении клинических результатов.

Поскольку кровь является ценным ресурсом, а переливание является дорогостоящим, сложным с точки зрения логистики и сопряжено с побочными эффектами, исследование REALITY поддерживает использование ограничительной стратегии переливания крови пациентам с ИМ. при анемии.

 

IMPACT-AFib trial

По данным исследования IMPACT-AFib, учебная рассылка для пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и их врачей не увеличила потребление препаратов для профилактики инсульта. Пациенты с фибрилляцией предсердий подвергаются повышенному риску инсульта, но, хотя исследования показали, что большинство этих инсультов можно предотвратить с помощью пероральных антикоагулянтов, пациенты часто недостаточно используют такие лекарства. В исследовании IMPACT-AFib изучалось, может ли обучение пациентов и их медицинских работников по профилактике инсульта при ФП увеличить использование пероральных антикоагулянтов.

В исследование было включено 47 333 пациентов с ФП с показаниями к применению пероральных антикоагулянтов, которым не назначали антикоагулянты в течение предшествующих 12 месяцев или которые были госпитализированы с кровотечением в предшествующие 6 месяцев. Пациенты из группы вмешательства и их поставщики медицинских услуг, случайно распределенные для образовательного вмешательства или обычного ухода (контрольная группа), получили одно почтовое сообщение в начале исследования.

Первичная конечная точка - доля пациентов, начавших принимать пероральные антикоагулянты в течение 12-месячного исследования - была у 2328 пациентов (9,89%) в группе вмешательства и у 2330 пациентов (9,8%) в группе контроля.

 

LoDoCo2 trial

В исследовании  LoDoCo2 trial было показано, что низкие дозы колхицина снижают риск серьезных сердечно-сосудистых событий у пациентов с хронической коронарной болезнью. Колхицин, первоначально полученный из луковицы крокуса, но теперь получаемый синтетически и используемый с древних времен для лечения воспалений, также подавляет несколько воспалительных путей, которые, как известно, играют важную роль при атеросклерозе.

В исследование рандомизировано 5552 пациентов с хронической коронарной болезнью и толерантные к лечению колхицином в течение 30-дневной открытой вводной фазы (0,5 мг колхицина ежедневно или плацебо на фоне предшествующей  гиполипидемической и антитромботической терапии). Первичной конечной точкой была смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда, ишемический инсульт или коронарная реваскуляризация, вызванная ишемией.

В течение среднего периода наблюдения на протяжении почти 30 месяцев основная конечная точка наблюдалась у 187 (6,8%) пациентов в группе колхицина и у 264 (9,6%) пациентов в группе плацебо.

Таким образом, исследование LoDoCo2 подтвердило, что низкие дозы колхицина хорошо переносились в течение длительного времени и значительно снизили риск первичной конечной точки почти на треть. Положительные эффекты наблюдались вскоре после начала терапии, продолжали накапливаться с течением времени и наблюдались у пациентов, уже получавших другие эффективные профилактические методы лечения. Результаты исследования LoDoCo2 говорят о том, что колхицин является новым потенциальным средством долгосрочной профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов с хронической коронарной болезнью.

 

BPLTTC trial

Последние исследования показали, что препараты для лечения артериальной гипертензии (АГ) могут предотвратить сердечные приступы и инсульты даже у людей с нормальным артериальным давлением (АД). Продолжаются дебаты о том, одинаково ли полезно фармакологическое снижение АД для людей с сердечным приступом или инсультом или без него, а также когда АД ниже порога для АГ (обычно 140/90 мм рт. ст.).

Цель исследования BPLTTC - детально изучить эти вопросы, объединив данные о 348 854 лицах, участвовавших в рандомизированном клиническом исследовании, и провести метаанализ. Участники были разделены на тех, у кого ранее был диагноз сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), и на тех, у кого не было его, каждая группа была разделена на семь подгрупп в зависимости от систолического АД при входе в исследование (менее 120, 120–129, 130–139, 140–149, 150– 159, 160–169, 170 мм рт. cт. и выше).

В среднем в течение 4 лет наблюдения каждое снижение систолического АД на 5 мм рт. cт. уменьшало относительный риск серьезных сердечно-сосудистых событий примерно на 10%. Риск инсульта, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и смерти от ССЗ снизился на 13%, 7%, 14% и 5% соответственно. Ни наличие ССЗ, ни уровень АД на момент начала исследования не повлияли на эффект лечения.

Таким образом, решение о назначении антигипертензивной терапии не должно основываться только на предыдущем диагнозе ССЗ или текущем АД человека. Скорее, антигипертензивные препараты  следует рассматривать как эффективный инструмент для снижения риска ССЗ, когда вероятность сердечного приступа или инсульта у человека повышена.

 

HOME-PE trial

Пациенты с острой тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) могут быть выбраны для домашнего лечения с использованием шкалы sPESI или критериев Hestia в соответствии с результатами исследования HOME-PE. Пациенты обычно проходят лечение, основанное на антикоагуляции, чтобы избежать рецидива и вызвать естественный фибринолиз, хотя антикоагуляция увеличивает риск кровотечения.

Европейские рекомендации рекомендуют использование Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) (индекс тяжести ТЭЛА) или упрощенную шкалу PESI (sPESI) для оценки риска смерти от всех причин. Пациентов с 0 баллом по шкале PESI можно лечить дома, в то время как американские руководства рекомендуют использовать практические критерии, такие как критерии исследования Hestia.

 

Исследование HOME-PE проанализировало, была ли стратегия, основанная на критериях Hestia, по крайней мере такой же безопасной, как стратегия, основанная на шкале sPESI, для отбора пациентов для домашнего лечения. С 2017 по 2019 год 1974 пациента с острой ТЭЛА были рандомизированы в группу sPESI и получали амбулаторную помощь, если оценка была равна 0, в противном случае они были госпитализированы. Пациенты, рандомизированные в группу Hestia, получали право на амбулаторное лечение, если все 11 критериев были отрицательными, в противном случае они были госпитализированы.

Первичный исход состоял из рецидивирующей венозной тромбоэмболии, большого кровотечения и смерти от всех причин в течение 30 дней. Стратегия Hestia не уступала стратегии sPESI: первичный результат был достигнут у 3,8% в группе Hestia и у 3,6% в группе sPESI. Большая часть пациентов соответствовала критериям лечения на дому с использованием sPESI (48,4%) по сравнению с Hestia (39,4%). У всех пациентов, лечившихся дома, частота осложнений была низкой.

Таким образом, данные результаты подтверждают возможность амбулаторного ведения пациентов с острой ТЭЛА с использованием метода Hestia или шкалы sPESI  на усмотрение врача.

 

BRACE CORONA trial

Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), госпитализированные с COVID-19, могут безопасно продолжать принимать обычные сердечные препараты. Учитывая частое использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), а также опасения и противоречивые данные наблюдений относительно потенциального клинического воздействия этих агентов на пациентов с COVID-19, возникла острая необходимость в рандомизированном клиническом исследовании.

Исследование BRACE CORONA - первое рандомизированное исследование, данные которого оценивают роль продолжения и прекращения приема ингибиторов АПФ и БРА у пациентов с COVID-19. В исследование  приняли участие 659 пациентов из Бразилии.

Были протестированы две стратегии: временное прекращение приема ингибиторов АПФ / БРА на 30 дней по сравнению с продолжением приема ингибиторов АПФ / БРА у пациентов, которые постоянно принимали эти препараты и были госпитализированы с подтвержденным диагнозом COVID-19. Первичным результатом было количество дней, которые пациенты были живы и которые находились вне больницы в течение  30 дней наблюдения. Среднее количество дней выживания и нахождения вне больницы составляло 21,9 дня для пациентов, прекративших прием ингибиторов АПФ / БРА, и 22,9 дня для пациентов, которые продолжали принимать эти препараты.

Таким образом, стратегия временной приостановки приема ингибиторов АПФ и БРА в течение 30 дней не повлияла на количество дней, в течение которых пациенты были живы и находились вне больницы, поэтому им обычно следует продолжать лечение при наличии показаний.

 

REALITY trial

Согласно результатам исследования REALITY trial, ограничительная стратегия переливания крови пациентам с анемией и сердечным приступом, касающаяся только пациентов с очень низким уровнем гемоглобина не оказывает отрицательного воздействия на клинические исходы.

Анемия поражает 5–10% пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) и является независимым предиктором сердечных событий и повышенной смертности. Антиагреганты и антикоагулянты, используемые для лечения инфаркта миокарда, повышают риск кровотечения, анемии и смертности.

Учитывая неопределенность в отношении преимуществ переливания крови для этих пациентов, в исследовании REALITY было рандомизированно 668 больных острым ИМ и анемией и проведено сравнение ограничительной и либеральной стратегии переливания крови. Данное исследование следовало за двумя небольшими рандомизированными испытаниями, которые дали противоречивые результаты.

При ограничительной стратегии переливание прекращалось, либо проводилось, если уровень гемоглобина был ниже 8 г/дл. Согласно либеральной стратегии переливание крови проводилось, как только гемоглобин достигал 10 г/дл или ниже.

Первичной клинической конечной точкой была совокупность основных неблагоприятных сердечных событий (MACE) через 30 дней, включая смерть от всех причин, инфаркт миокарда, инсульт и экстренное чрескожное коронарное вмешательство, вызванное ишемией миокарда. Оценкой экономической эффективности был коэффициент дополнительной рентабельности (ICER) через 30 дней.

Ограничительная стратегия переливания крови не уступала либеральной стратегии  в предотвращении 30-дневного MACE, а также имела 84% вероятность экономии затрат при улучшении клинических результатов.

Поскольку кровь является ценным ресурсом, а переливание является дорогостоящей и сложной с точки зрения логистики процедурой и сопряжено с побочными эффектами, исследование REALITY поддерживает использование ограничительной стратегии переливания крови пациентам с ИМ при анемии.

 

IMPACT-AFib trial

По данным исследования IMPACT-AFib, учебная рассылка для пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и их врачей не увеличила потребление препаратов для профилактики инсульта. Пациенты с фибрилляцией предсердий подвергаются повышенному риску инсульта, но, хотя исследования показали, что большинство  инсультов можно предотвратить с помощью пероральных антикоагулянтов, пациенты часто недостаточно используют эти препараты. В исследовании IMPACT-AFib изучалось, может ли обучение пациентов и  медицинских работников по профилактике инсульта при ФП увеличить использование пероральных антикоагулянтов.

В исследование было включено 47 333 пациентов с ФП с показаниями к применению пероральных антикоагулянтов, которым не назначали антикоагулянты в течение предшествующих 12 месяцев, или которые были госпитализированы с кровотечением в предшествующие 6 месяцев. Пациенты из группы вмешательства и их поставщики медицинских услуг, случайно распределенные для образовательного вмешательства или обычного ухода (контрольная группа), получили одно почтовое сообщение в начале исследования.

Первичная конечная точка - доля пациентов, начавших принимать пероральные антикоагулянты в течение 12-месячного исследования - составила  2328  (9,89%) в группе вмешательства и  2330 (9,8%) в группе контроля.

 

THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON CARDIOVASCULAR FUNCTION AND MARKERS OF FIBROSIS IN PEOPLE AT INCREASED RISK OF DEVELOPING HEART FAILURE (HOMAGE randomized clinical trial)

ВЛИЯНИЕ СПИРОНОЛАКТОНА НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ ФУНКЦИЮ И МАРКЕРЫ ФИБРОЗА У ЛИЦ С ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ  (HOMAGE randomized clinical trial)

EHJ, V.42, Issue 6, 7 Feb 2021, P.684-696

Введение. У пациентов с риском развития сердечной недостаточности (СН) борьба с кардиоваскулярным фиброзом может являться основным фактором, уменьшающим прогрессирование СН.

Гипотеза. 9-месячное назначение спиронолактона может успешно влиять на маркеры СН.

Методы. В мультицентровом рандомизированном открытом с ослеплением конечных точек исследовании сравнивался эффект спиронолактона 25-50 мг/день со стандартным лечением у пациентов > 60 лет с риском развития СН: ИБС и/или сахарный диабет (СД) и/или АГ и/или NT-proBNP 125-1000 мг/л, и/или BNP 35-280 мг/л без анамнеза, внешних проявлений или симптомов СН. Визиты пациентов осуществлялись через 1, 3 и 9 месяцев. Оценивались уровни Procollagen Type III N-Terminal Peptide (PIIINP) и Carboxy-Terminal Peptide of Type I Procollagen (PICP) – первичная точка. Вторичные точки включали изменеения размеров и функции сердца, функциональных объемов, и профиля других биомаркеров (Olink proteomics, miRNA, MS metabolics, transcriptiomics).

Результаты. Рандомизировано 527 пациентов: 265 в группу спиронолактона и 262 в группу обчного лечения. Группы были сопоставимы по возрасту (73 года), полу (26% женщины), сопутствующей патологии  (СД-40%, инфаркт миокарда в анамнезе), АД – 140/75 mm Hg, СКФ – 72 мл/мин, ФВЛЖ – 63%, объему левого предсердия – 60 мл, ММЛЖ – 180 г, значениям биомаркеров. Спиронолактон изменял незначимо концентрацию PIIINP, но концентрация PICP достоверно снизилась [-8.1(-11.9, -4.3), Р=0001]. Также на фоне приема спиронолактона значимо увеличилась ФВЛЖ, снизился объем левого предсердия и прослежена тенденция к уменьшению ММЛЖ.

Заключение. У пациентов с риском развития СН лечение антагонистом минералокортикоидных рецепторов привело к значимому снижению концентрации  маркера фиброза циркулирующего PICP и положтельной динамике эхокардиографических параметров, что потенциально способствует предотвращению прогрессирования СН.

 

PROSPECTIVE OBSERVATION STUDY IN ELDERLY PATIENTS WITH NON-VALVULAR ATRIAL FIBRILLATION (ANAFIE Registry)

ПРОСПЕКТИВНОЕ ОБСЕРВАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С НЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ (ANAFIE Registry)

EHJ, V.41, Issue Suppl._2, Nov.2020, ehaa946.0527, htps//doiorg/10.1093/ehjci

Предпосылка. Хотя антикоагулянты (АК) эффективно предотвращают мозговой инсульт (МИ) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), они недостаточно используются у пожилых пациентов по многим причинам, в основном из-за пробелов в области знаний по лечения сердечно-сосудистых заболеваний в этой популяции, отличающейся множественной коморбидностью и плохим прогнозом.

Цель регистра ANAFIE – собрать реальную информацию в мире о клинических особенностях пациентов с неклапанной ФП в возрасте > 75 лет, их лечении АК и прогнозе при наличии/отсутствии лечения АК, чтобы сформировать базу данных по этой популяции, которая неуклонно повсеместно увеличивается.

Методы и дизайн.  ANAFIE Registry – обсервационное мультицентровое проспективное исследование Японских пациентов старше 75 лет, включившее 32099 участников с первичной комбинированной точкой – МИ и системная эмболия (СЭ) в течение 2–летнего периода наблюдения.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 81,5 лет, 74% были < 85 лет и 26% > 85 лет. 92,5% пациентов получали АК, в том числе варфарин 27,6%, либо НОАК (72,3%). Частота приема отдельных представителей НОАК составила: дабигатран – 7,8%, ривароксабан – 21,5%, апиксабан – 26,9%, эдоксабан – 16,1%. МИ/СЭ и большие кровотечения отмечены у 396 (варфарин) и 279 (НОАК) пациентов. Из принимавших варфарин в «терапевтическом окне» находились 76,7% пациентов < 85 лет и 72,2% пациентов > 85 лет. Частота МИСЭ была ниже у получавших НОАК, чем варфарин, как в группе < 85 лет (HR 0,83), так и в группе > 85 лет (HR 0,71). Большие кровотечения также были реже на НОАК, чем на варфарине (<85 лет HR 0,60; > 85 лет HR  0,65).

Заключение. У пожилых пациентов с неклапанной ФП, включенных в регистр ANAFIE, частота МИСЭ и больших кровотечений была ниже на НОАК в сравнении с варфарином как у лиц > 75 лет в целом, так и у очень пожилых пациентов.  

 

EFFECTS OF DAPAGLIFLOZIN ON MORTALITY IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE: A PRE-SPECIFIED ANALYSIS FROM THE DAPA-CKD RANDOMIZED CONTROLLED TRAIL

ВЛИЯНИЕ ДАПАГЛИФЛОЗИНА НА СМЕРТНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПОЧЕК: ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАНДОМИЗИРОВАННОГО КОНТРОЛИРУЕМОГО ИССЛЕДОВАНИЯ DAPA-CKD

European Heart Journal, Volume 42, Issue 13, 1 April 2021, Pages 1216–1227, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab094

Цель. Определение влияния дапаглифлозина на сердечно-сосудистые и не сердечно-сосудистые причины смерти.

Методы и результаты. Международное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование продолжительностью 2,4 года. Взрослые пациенты с ХБП (отношение альбумина к креатинину в моче (UACR) 200–5000 мг/г и расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) 25–75 мл/мин/ 1,73 м2). Смертность от всех причин была ключевой вторичной конечной точкой. Оценка смертности от сердечно-сосудистых и несердечно-сосудистых заболеваний проводилась независимым комитетом по клиническим событиям. Участники рандомизированы на группу дапаглифлозина в дозе 10 мг/сут (n = 2152) или плацебо (n = 2152). Средний возраст - 62 года, 33% - женщины, средняя рСКФ - 43,1 мл/мин/1,73 м2, а медиана UACR - 949 мг/г.

Результаты. За время наблюдения умерли 247 (5,7%) пациентов, из которых 91 (36,8%) - от сердечно-сосудистых причин, 102 (41,3%) - от не сердечно-сосудистых причин, а у 54 (21,9%) пациентов - причина смерти не была установлена. Снижение относительного риска смертности от всех причин при применении дапаглифлозина (31%, отношение рисков [HR] [95% доверительный интервал (ДИ)] 0,69 [0,53, 0,88]; P = 0,003) было постоянным во всех заранее определенных подгруппах. Влияние на смертность от всех причин в значительной степени было обусловлено снижением относительного риска несердечно-сосудистой смерти на 46% (ОР [95% ДИ] 0,54 [0,36, 0,82]). Смертность из-за инфекций и злокачественных новообразований была наиболее частой причиной смерти, не связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и была снижена при применении дапаглифлозина по сравнению с плацебо.

Заключение. У пациентов с ХБП дапаглифлозин увеличивал выживаемость независимо от исходных характеристик пациента. Положительные эффекты были в значительной степени обусловлены сокращением несердечно-сосудистой смертности.   

 

 

PROSPECTIVE  ARNI vs. ACE INHIBITOR TRIAL TO DETERMINE SUPERIORITY IN REDUCING HEART FAILURE EVENTS AFTER MYOCARDIAL INFARCTION  (PARADISE‐MI): DESIGN AND BASELINE CHARACTERISTICS

ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАЕНИЕ ARNI ПО СРАВНЕНИЮ С ИНГИБИТОРАМИ   АПФ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРЕВОСХОДСТВА В СНИЖЕНИИ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА  (PARADISE-MI): ДИЗАЙН И ИСХОДНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Study Design Paper 12 April 2021 https://doi.org/10.1002/ejhf.2191

Цель. Оценка эффективности применения сакубитрил/валсартана (ARNI) по сравнению с доказанным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в предотвращение риска развития симптомной сердечной недостаточности (СН) или преждевременной смерти у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ).

Методы и результаты. Исследование PARADISE-MI - проспективное, многоцентровое (41 страна), двойное слепое, активно-контролируемое исследование, рандомизация - в течение 0,5–7 дней с момента обращения пациентов с ОИМ в группу сакубитрил/валсартана или рамиприла. Отек легких и/или фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≤40% и по крайней мере один дополнительный фактор, увеличивающий риск СН или смерти (возраст ≥70 лет, расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/ 1,73 м2, диабет, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, ФВЛЖ <30%, класс Killip ≥III, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST без реперфузии) требовались для включения в исследование. Исследование PARADISE-MI ориентировано на влияние на первичные конечные точки у 708 испытуемых (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализация с сердечной недостаточностью или амбулаторное развитие сердечной недостаточности). Рандомизация 5669 пациентов произошла через 4,3±1,8 дня после поступления с ОИМ. Средний возраст составил 64±12 лет (24% женщины). Большинство (76%) имели диагноз инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST,  чрескожное коронарное вмешательство выполнено у 88%, тромболизис - у 6%. ФВЛЖ составляла 37±9%, и 58% относились к классу Killip ≥II.

Заключение. Базовые методы лечения в исследование PARADISE-MI отражают достижения современной научно-обоснованной помощи. После завершения регистрации PARADISE-MI может определить, является ли сакубитрил/валсартан более эффективным, чем проверенный ингибитор АПФ, в предотвращении развития СН и сердечно-сосудистой смерти после ОИМ.