Европейские рекомендации по лечению острой и сердечной недостаточности 2021 года
Виллевальде С.В., профессор, д.м.н. начальник службы анализа и перспективного планирования Управления по реализации федеральных проектов, Заведующая кафедрой кардиологии Института медицинского образования ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
В рекомендациях по сердечной недостаточности (СН) 2021 года основное внимание уделяется диагностике и лечению СН, а не ее профилактике, поскольку этот подход, основанный на управлении сердечно-сосудистым риском и сердечно-сосудистыми заболеваниями, освещают другие документы. Новым стало включение представителей пациентов в рабочую группу. В рекомендациях 2021 года по сравнению с версией 2016 года представлены 7 новых концепций, 41 новая рекомендация (класса I – 17, IIa – 10, IIb – 12, III - 2), а также изменены формулировки и уровни доказательности 15 рекомендаций (повышен класс 7 рекомендаций, понижен - 8).
Ключевые изменения в лечении СН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (СНнФВ): разработан упрощенный алгоритм лечения; ингибиторы натрий-глюкозного транспортера 2 типа (иНГТ2) дапаглифлозин и эмпаглифлозин теперь относятся к терапии с классом рекомендаций I, уровнем доказательности А; четыре ключевых лекарственных подхода – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы (АРНИ), бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, иНГТ2 - должны быть инициированы как можно быстрее и безопасно; добавлен алгоритм лечения СНнФВ в соответствии с фенотипами для индивидуального ведения; первичная профилактика внезапной смерти и смерти от любой причины у пациентов с СН не ишемической этиологии с помощью имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора - это рекомендованная терапия класса IIa; акцент на длительность QRS у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса для отбора пациентов для сердечной ресинхронизирующей терапии. Кроме того, симптомным пациентам с СН, с недавним ухудшением течения СН, несмотря на терапию ингибиторами АПФ (или АРНИ), бета-блокаторами, АМКР, можно рассмотреть верицигуат (класс рекомендаций IIb).
Ключевые изменения в диагностике и лечении СН со слегка сниженной ФВ ЛЖ. Изменилось наименование СН с ФВ ЛЖ 41-49% с СН с промежуточной ФВ ЛЖ на СН со слегка сниженной ФВ ЛЖ (heart failure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF). Изменены критерии диагностики данного фенотипа СН (повышенные натрийуретические пептиды плюс другие доказательства структурного заболевания сердца делают диагноз более вероятным, но не являются обязательными, если есть уверенность в измерении ФВ ЛЖ), добавлена таблица с рекомендациями по лечению. Основанием для этого послужили результаты анализов ряда рандомизированных клинических исследований, показавших возможность улучшения прогноза таких пациентов при использовании терапии, доказавшей свою эффективность у пациентов с СНнФВ. Пациентам с СН со слегка сниженной ФВ ЛЖ для снижения госпитализаций с СН и смерти можно рассмотреть ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, бета-адреноблокаторы, АМКР, сакубитрил/валсартан (все с классом рекомендаций IIb, уровнем доказательности С).
Предложен упрощенный путь диагностики с тремя этапами для СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ). Рекомендации по лечению пациентов с СНсФВ остались неизменными, однако, рабочая группа признает, что подходы к лечению СНсФВ пересматриваются на момент публикации этих рекомендаций.
Большое внимание уделено диагностическим критериям и ведению пациентов с выраженной (тяжелой, продвинутой, advanced) СН. Изменена классификация острой сердечной недостаточности.
Обновлено лечение большинства сопутствующих заболеваний, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (включая сахарный диабет (СД), гиперкалиемию, дефицит железа и рак).
Ингибиторы НГТ2 (канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин, эртуглифлозин, сотаглифлозин) рекомендуются пациентам с СД 2 типа с риском сердечно-сосудистых событий для уменьшения госпитализаций по поводу СН, основных сердечно-сосудистых событий, терминальной стадии заболеваний почек и сердечно-сосудистой смерти (класс рекомендаций I). Ингибиторы НГТ2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин и сотаглифлозин) рекомендуются пациентам с СД 2 типа и СНнФВ для снижения количества госпитализаций с СН и сердечно-сосудистых смертей (класс рекомендаций I).
Все пациенты с СН должны периодически проходить скрининг на анемию и дефицит железа с полным анализом крови, концентрацией ферритина в сыворотке и насыщением трансферрина (TSAT). Кроме того, следует рассмотреть возможность внутривенного введения препаратов железа карбоксимальтозата у пациентов с симптомами СН, недавно госпитализированных по поводу СН, и с ФВ ЛЖ ≤50% и дефицитом железа, чтобы снизить риск госпитализации с СН (класс рекомендаций IIa).
Больным раком с повышенным риском кардиотоксичности рекомендуется оценка сердечно-сосудистой системы перед плановой противоопухолевой терапией, предпочтительно кардиологом с опытом / интересом в кардиоонкологии (класс рекомендаций I). Онкологическим пациентам, у которых во время химиотерапии антрациклинами развивается систолическая дисфункция, следует рассматривать лечение ингибиторами АПФ и бета-адреноблокаторами (предпочтительно карведилолом) (класс рекомендаций II).
У пациентов с симптомами класса I или II по NYHA и генетическими тестами, подтверждающими наследственную транстиретиновую кардиомиопатию (hTTR-CMP), а также у пациентов с диким типом транстиретинового амилоидоза сердца (wtTTR-CA) рекомендуется тафамидис для уменьшения симптомов, госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам и смерти.
Обзор новых рекомендацией от Ю.М.Лопатина (Волгоград)