Европейские рекомендации по кардиостимуляции и кардиоресинхронизирующей терапии 2021

Европейские рекомендации по кардиостимуляции и кардиоресинхронизирующей терапии 2021 года

Михайлов Евгений Николаевич

д.м.н. Заместитель директора Института сердца и сосудов по научной работе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Включены новые разделы:

Обследование пациента с подозрением на или с документированной брадикрадией или поражением проводящей системы сердца
Методика имплантации и периоперационное ведение, включая антикоагуляцию
Новый раздел по различным аспектам ведения, включая МРТ, радиотерапию, временную стимуляцию, периоперационное ведение, спорт и наблюдение
Раздел, посвященный пациент-ориентированному ведению

Существенно расширен раздел, посвященный риску осложнений кардиостимуляции и их профилактики.

Включены новые позиции рекомендаций и обновлены классы показаний по следующим направлениям:

Общая кардиостимуляция
Кардиостимуляция при аблации АВ-соедиения у пациентов с ФП
По кардиоресинхронизирующей терапии (СРТ)
По стимуляции пучка Гиса
Беспроводная стимуляция

Дополнены следующие разделы:

Кардиостимуляция при инфаркте миокарда
Кардиостимуляция после кардиохирургических операций
Кардиостимуляция при чрексожной имплантации аортального клапана (TAVI)
Кардиостимуляция при врожденных пороках сердца
Кардиостимуляция при ГКМП с обструкцией
Кардиостимуляция при редких болезнях (нейромышечные, LMNA мутации, с-м Кирнс-Сейра…)
Кардиостимуляция при беременности
Кардиостимуляция при саркоидозе

Ниже приведены ключевые моменты из новых рекомендаций 2021 года по кардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии (CRT) Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA):

1. Важными являются тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование для диагностики у пациентов с брадикардией или подозрением на ее наличие. Рекомендуется проводить магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца для выявления структурного заболевания сердца, определения систолической функции левого желудочка (ЛЖ) и диагностики потенциально обратимых причин нарушений проводимости. Тесты с физической нагрузкой рекомендуются пациентам с симптомами, подозрительными на брадикардию, возникающими во время или сразу после нагрузки.

2. У пациентов с симптомами синдрома апноэ во сне и при наличии выраженной брадикардии и/или атриовентрикулярной (АВ) блокады во время сна рекомендуется скрининг синдрома апноэ во сне. Пациентам с нечасто возникающими необъяснимыми обмороками, у которых тщательное обследование не позволило выявить причину обмороков, рекомендуется длительное амбулаторное мониторирование с помощью имплантируемого петлевого регистратора. Следует рассматривать выполнение мультимодальной визуализации (МРТ, компьютерная томография или позитронно-эмиссионная томография) при поиске основного заболевания миокарда у пациентов с поражением проводящей системы сердца в возрасте <60 лет. Следует рассмотреть возможность генетического тестирования у пациентов с ранним дебютом (<50 лет) прогрессирующего нарушения проводимости сердца.

3. У пациентов с обмороками и двухпучковой блокадой следует рассмотреть возможность проведения электрофизиологического исследования (ЭФИ), если причина обморока остается неясной после неинвазивного обследования. У таких пациентов показана имплантация кардиостимулятора при наличии базового интервала HV ≥70 мс, либо при наличии внутри- или инфра-гисиальной АВ-блокады II или III степени во время инкрементной (учащающей) стимуляции предсердий, либо при аномальном ответе на фармакологическую пробу. Электрокардиостимуляция показана пациентам с чередующейся блокадой ножек пучка Гиса ??с наличием симптомов или без них.

4. С целью уменьшения количества обмороков двухкамерная кардиостимуляция показана пациентам в возрасте >40 лет с тяжелыми, непредсказуемыми, повторяющимися обмороками, у которых есть: 1) спонтанная документально подтвержденная симптомная асистолия >3 секунд или бессимптомная пауза(-ы) >6 секунд из-за остановки синусовго узла или АВ-блокады; или 2) кардиоингибиторный тип синдрома каротидного синуса; или 3) асистолический обморок во время тилт-теста.

5. СРТ рекомендуется симптомным пациентам с сердечной недостаточностью (СН) и синусовым ритмом с фракцией выброса ЛВ (ФВЛЖ) ≤35%, шириной QRS ≥150 мс и морфологией QRS с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). СРТ следует рассматривать у симптомных пациентов с СН на синусовом ритме с ФВ ЛЖ ≤35%, шириной QRS 130–149 мс и морфологией QRS по типу БЛНПГ. СРТ следует рассматривать у пациентов с СН на синусовом ритме с ФВ ЛЖ ≤35%, шириной QRS ≥150 мс и морфологией QRS без БЛНПГ. СРТ следует рассматривать у пациентов с СН и ФВЛЖ ≤35% с III или IV функциональным классом СН (NYHA) при фибрилляции предсердий (ФП) и ширине спонтанного QRS ≥130 мс, при условии наличия возможности бивентрикулярной стимуляции. Аблация АВ-соединения должна быть выполнена в дополнение, если бивентрикулярная стимуляция непостоянная (<90-95% комплексов QRS) из-за частого проведения на фоне ФП.

6. Пациентам с дисфункцией синусового узла и двукамерным кардиостимулятором (стимулятором в режиме DDD) рекомендуется минимизировать ненужную желудочковую стимуляцию с помощью алгоритмов программирования.

7. Подходы к стимуляции проводящей системы сердца (которая включает в себя стимуляцию пучка Гиса и области левой ножки пучка Гиса), скорее всего, будут играть растущую роль в будущем. Сейчас ожидаются результаты рандомизированных исследований безопасности и эффективности.

8. Безэлектродные кардиостимуляторы следует рассматривать как альтернативу трансвенозным кардиостимуляторам, когда отсутствует доступ к венам верхних конечностей или когда риск инфицирования ложа устройства особенно высок, например, перенесенная ранее инфекция или проведение гемодиализа. Частота инфицирования безэлектродных устройств невысока. Сегодня нет данных из рандомизированных контролируемых исследований для сравнения клинических результатов между безэлектродной и однокамерной трансвенозной стимуляцией.

9. Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) является наиболее воспроизводимым и мощным предиктором необходимости кардиостимуляции после транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI). Следует рассмотреть возможность ранней имплантации постоянного кардиостимулятора у пациентов с ранее существовавшей БПНПГ, у которых развиваются какие-либо дальнейшие нарушения проводимости во время или после TAVI. Имплантация постоянного кардиостимулятора представляется оправданной у пациентов с внутриоперационной АВ-блокадой, которая сохраняется в течение 24-48 часов после TAVI или выявляется позднее. Амбулаторный электрокардиографический (ЭКГ) мониторинг или ЭФИ следует рассмотреть у пациентов с вновь возникшей БЛНПГ с QRS >150 мс или PR >240 мс без дальнейшего удлинения в течение >48 часов после TAVI. Амбулаторный мониторинг ЭКГ или ЭФИ могут быть рассмотрены у пациентов с ранее существовавшим нарушением проводимости, у которых наблюдается расширение QRS или прирост PR >20 мс.

10. Не всем пациентам с врожденной блокадой сердца требуется кардиостимуляция, особенно если она протекает бессимптомно. Профилактическая кардиостимуляция показана бессимптомным пациентам с любым из следующих факторов риска: 1) средняя частота сердечных сокращений в дневное время <50 ударов в минуту, 2) паузы >3-кратной длины цикла выскальзывающего желудочкового ритма, 3) выскальзывающий ритм с широкими QRS, 4) удлиненный интервал QT или 5) сложная желудочковая эктопия. Показаниями к имплантации кардиостимулятора являются клинические симптомы, такие как обморок, предобморочное состояние, сердечная недостаточность или хронотропная недостаточность.

11. Клинически значимая гематома ложа кардиостимулирующего устройства увеличивает риск последующего инфицирования устройства почти в восемь раз. У пациентов с низким и средним риском тромбозов после ЧКВ (>1 месяца после ЧКВ или >6 месяцев после острого коронарного синдрома с ЧКВ) рекомендуется продолжить прием аспирина и отменить ингибиторы P2Y12. Рекомендуется продолжать прием антагонистов витамина К периоперационно. Прекращение приема пероральных антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина К, или продолжение их приема, может быть целесообразным во время имплантации устройства.

12. Риск инфицирования выше при замене устройства, а также при имплантации СРТ или кардиовертера-дефибриллятора по сравнению с имплантацией простого кардиостимулятора. Инфицирование чаще возникает при применении временной стимуляции или выполнении других процедур перед имплантацией (отношение шансов [OR] 2.5 и 5.8, соответственно), при необходимости ранних повторных вмешательств (например, ревизии имплатированной системы, - OR=15) и при отсутствия профилактики антибиотиками (OR 2.5).

13. У пациентов, которым показан кардиостимулятор или СРТ, решение должно быть основано на наилучших доступных доказательствах с учетом индивидуальных рисков и преимуществ, предпочтений пациента и целей лечения, и рекомендуется следовать комплексному подходу к лечению, принцип пациент-ориентированного подхода, а также совместное с пациентом принятие решений.

Обзор новых рекомендацией от Е.Н.Михайлова (Санкт-Петербург)