День 1,      4 апреля 2013г.

 

В первый день конгресса «Российские дни сердца» я посетила мероприятия, проходившие в конгресс-зале №1. Председателем данного симпозиума был профессор Е.В.Шляхто (Санкт Петербург), тема симпозиума: «Перспективы 21 века: борьба с эпидемией кардиоэмболического инсульта».

 

 Открывал симпозиум председатель, профессор Шляхто. В своем докладе он отметил, что антиритмические препараты способны снизить риск фибрилляции предсердий на 64%, тогда как ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангеотензина-II снижают риск фибрилляции предсердий всего на 33%. Так же им было отмечено, что перед назначением пероральных антикоагулянтов используют шкалу CHADS₂, и чем выше риск, тем раньше назначают антикоагулянтную терапию. Для учета риска развития кровотечений используют шкалу HAS-BLED. Выбор антикоагулянтов зависит от нескольких факторов, таких как:  клапанная или неклапанная фибрилляция предсердий, возраст, пол, риск развития ТЭЛА. Ограничивает прием антагонистов витамина К факт контроля МНО. Преимущество новых антикоагулянтов в отсутствии контроля над данным показателем.

 

Следующим выступал профессор В.А Сулимов (г. Москва), тема доклада «Опыт длительного применения дабигатрана для профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсер­дий: данные исследования RE-LY и RELY-ABLE.».

 

В своем докладе он затронул тему применения современных пероральных антикоагулянтов на примере Дабигатрана, профилактики инсультов, основываясь на результатах исследований RE-LY и RELY-ABLE. Данные исследования показали, что Дабигатран, в дозировке 150мг 2 раза в день снижает риск развития инсульта и тромбоэмболии легочной артерии. При дозировке 110мг 2 раза в день Дабигатран сопоставим по своему действию с антикоагулянтом витамина К Варфарином, в диапазоне значений цифр МНО 2.0-3.0. Также было отмечено, что Дабигатран единственный препарат, снижающий риск ишемического инсульта на 24%. Дабигатран уменьшает риск возникновения геморрагического инсульта и возникновения внутричерепных кровоизлияний на 75%. Данная статистика применима к дозировке Дабигатрана 150мг 2 раза в день. При дозировке 110мг 2 раза в день меньше риск развития внутричерепных кровотечений (22%). Именно эта доза является наиболее безопасной относительно возникновения кровотечений. В отношении общей смертности у Дабигатрана нет преимуществ перед Варфарином, однако относительно сердечнососудистой смертности Дабигатран имеет преимущества.

 

Третьим докладчиком был профессор Дж.Камм (Великобритания), тема его доклада «Европейские рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий»

 

Акцент в его докладе был сделан на то, что при фибрилляции предсердий возрастает риск инсульта, примерно в 2.5 раза. Также было проведено сравнение антикоагулянтом и антиагрегантов, последняя группа препаратов применяется при отказе пациента от антикоагулянтной терапии и назначается двойная антитромбоцитарная терапия или, в крайнем случае, аспирин, что, несомненно, менее эффективно.

 

Состав аудитории был разной возрастной и национальной категории,  численностью примерно 150 человек.

 

Темы были раскрыты полностью, поэтому вопросов из зала не поступило.

 

Из сообщений, озвученных на данном симпозиуме, я сделала вывод, что будущее за новыми антикоагулянтами, такими, как Дабигатран, так как они обладают не меньшей эффективностью, в сравнении с Варфарином, обладают широким терапевтическим  действием, низкой частотой и тяжестью нежелательных эффектов, фиксированной пероральной дозировкой, и что немаловажно,  имеют экономическое преимущество. Дабигатран – единственный на сегодняшний день антикоагулянт, прошедший такой длительный период оценки эффективности и безопасности.

 

 

День 2,    5 апреля 2013.

 

Во второй день конгресса  на пленарном заседании №2 обсуждали тему профилактики сердечнососудистых заболеваний: в контексте современного состояния проблемы. Членами пленарного заседания были: профессор D. Grobbee (Нидерланды),  профессор В.А. Сулимов (Москва) и профессор G. Camm (Нидерланды).

 

Начали обсуждение темы с того, что с 2008 года уменьшилось число смертности от сердечнососудистых заболеваний. Но остается высокий процент (48%) от общего числа смертности.

 

< Низкие показатели смертности в Европе и Северной Америке.

 

 

 

 

 

Сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности, на втором месте смертность в результате инсульта.

 

В Европе чаще подвержены сердечнососудистым заболеваниям – женщины, возможно по причине высокого процента курения среди женского пола. Факторы риска, такие как ожирение, сахарный диабет, дислипидемия, усугубляют ситуацию. Факторы риска, и грающие значительную роль в развитии сердечнососудистых заболеваний, практически не изменились. Это такие факторы, как курение, пол, возраст, дислипидемия, ожирение. Факторы риска градируются на изменяемые (повышенное артериальное давление, ожирение, дислипидэмия) и неизменяемые (пол, возраст). 

 

 

В Европейских странах отмечается тенденция к увеличению количества тучных людей, уже в подростковом возрасте большое количество детей с увеличенным индексом массы тела. Это напрямую зависит от образа жизни. Лектор D.Grobbee из Нидерландов привел интересный  пример, что чем больше человек проводит возле телевизора, тем выше вероятность ожирения, также отмечается отрицательная тенденция к курению с молодых лет.

 

 

 

Немаловажен такой фактор риска, как повышенное артериальное давление. Важно достичь целевых уровней артериального давления и липидов крови.

 

 

Следующий докладчик, профессор В.А. Сулимов, начал свое выступление с того, что необходима борьба с факторами риска, то есть акцент на первичной профилактике. Вторичная профилактика приносит высокие расходы на медицинскую помощь. 

 

 

 

 

 

 

Лектор сделал акцент на том, что необходимо уменьшить количество больных. В чем и заключается цель первичной профилактики. Это не только изменение образа жизни, но и адекватная и рациональная медикаментозная терапия.

 

Примером нерациональной терапии и необоснованных затрат на высокотехнологичную помощь является тот факт, что пациенты, ожидающие очередь на аортокоронарное шунтирование, сохраняют повышенные цифры артериального давления, высокий уровень холестерина, люди курят  и страдают ожирением.

 

Целью первичной профилактики является снижение смертности к 2018 году.

 

 

Исходя из этого, необходима модернизация помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями.

 

 

 

В России проводится многоцентровое наблюдательное исследование, с целью изучения эпидемиологии сердечнососудистых заболеваний. 

 

 

 

 

Ожидаемый результат этого исследования – снижение на 25% смертности от сердечнососудистых и на 20% от цереброваскулярных заболеваний.

 

После выступления задавались следующие вопросы:

1.Как осуществить борьбу с курением?

-Запрет на курение в общественных местах с июня 2013 года.

 

2.Какие генетические факторы были включены в исследование?

-в исследование были включены гены, связанные с эндотелиальной дисфункцией.

 

3.Проводятся ли в Европе программы по выявлению факторов риска, как было проведено в Северной Карелии в 70-х годах?

-аналогичные исследования проводятся в странах Европы.

 

4.Обладает ли анти-фактором  риска употребление малых доз алкоголя?

-Умеренное потребления алкоголя –  оказывает положительный эффект в плане профилактики и прогрессирования коронарных болезней у пожилых  людей, но отрицательный эффект у более молодого населения, по причине высокой смертности от несчастных случаев. Также алкоголь – положительный эффект  в профилактике инсультов. Можно сделать вывод о том, что алкоголь в небольших дозах обладает кардиопротективным действием.

Состав аудитории также был многочислен. Было много представителей Европейских стран, но численное преимущество было на стороне Российских кардиологов из разных областей России.

 

3 день, 6  апреля 2013г.

 

Заключительный день конгресса проходил в форме интерактивной сессии и был посвящен разбору частных клинических случаев из практики коллег-кардиологов из разных стран. Хочу отметить, что именно интерактивная сессия, в совокупности с последними рекомендациями врачей-кардиологов и ученых  разных стран, дает наглядное изучение проблем. Наибольшую актуальность и особый интерес для меня представлял клинический случай из практики  профессора Паниковского (Польша):

 

«Пациент, 71 лет поступил в отделение неотложной помощи. Стал отмечать ухудшение состояния в течение нескольких недель. С жалобами на выраженную одышку, отечность нижних конечностей.

 

Из анамнеза известно, что пациент страдает СД в течение 6 лет, также имеет место повышение АГ средней степени тяжести, гиперлипидемия. В предыдущую госпитализацию предлагалось проведение АКШ, от которой пациент отказался. Пациент получает терапию: фуросемид, метопролол, метформин.

 

При физикальном обследовании: тоны сердца аритмичные, тахикардия, частота дыхательных движений 19 в мин. АД 110/60 мм.рт.ст. Аускультативно застойные явления в легких. Также были изменения на ЭКГ – синусовая тахикардия, удлинение интервала QRS, блокада левой ножки пучка Гисса.

 

В стационаре было назначено лечение – фуросемид 40 мг внутривенно, дигоксин внутривенно, низкомолекулярный гепарин подкожно».

 

Лектор задал вопрос аудитории:

«-Исходя из вышесказанной информации, что необходимо пациенту в данной ситуации?»

 – Неинвазивная вентиляция легких, 

-  Метопролол 50 мг: необходимо снизить дозировку препарата или перевести на другой БАБ?

 

Также задавались вопросы о терапии, которую необходимо будет назначить пациенту при выписке из стационара, о необходимости проведения КАГ и в какие сроки. При дискуссии было принято решение о замене метопролола на карведилол, также было высказано мнение, что до стабилизации состояния пациента КАГ не рекомендуется. И что в таких случаях ЧКВ показано, только при наличии коронарных болей.

 

Также хотелось бы особо отметить клинический случай из практики Шестаковой М.В. (члена-корреспондента РАМН, Россия) «Пациент с диабетом и ИБС»

 

Начала лектор с того, что рассматриваемый случай далеко не является из ряда вон выходящим, а наоборот, становится все более и более частым, в связи с распространением  СД во всем мире.

 

 

 

 

 

 

 

 

Шестакова отметила, что у больных СД с факторами риска, не имеющих клинических симптомов ИБС, не следует проводить специальных исследований для диагностики слепой ИБС. Поскольку эти пациенты в любом случае получают терапию по поводу факторов риска (АГ, дислипидемии, гипергликемии). 

 

 

 

 

Лектор задала вопрос аудитории: 

В ходе дискуссии все участвующие почти единогласно пришли к выводу, что верным является вариант №4.

 

Клинический случай:

«Пациентка, 79лет. Боли в икроножных мышцах на протяжении уже 4 лет, повышение артериального давления, до 170/90 мм.рт.ст. и одышка при физических нагрузках. Получает Гликлазит МВ, макс. 120мг в сутки. С августа 2012 г. Язвенный дефект на подошве правой стопы. В течение 5 лет стали беспокоить боли за грудиной. В марте 2012г. ТИА индекс массы тела 33 (ожирение 1 степени), дислепидемия,

гликогемоглобин 8.7% (ранее менее 7%). По данным КАГ- многососудистое поражение, по данным УЗИ БЦА - атеросклероз бифуркации сонной артерии без значимого стеноза.

 Лекарственное лечение – сахароснижающие препараты, БАБ, ИАПФ, статины, аспирин и клопидогрель.»

 

Ключевой вопрос лектора, адресованный аудитории, звучал так:

-«Какой целевой уровень гликогемоглобина должен быть у данной пациентки?»

В результате обсуждения пришли к мнению, что у данной пациентки целевой уровень гликогемоглобина должен быть ниже 8%. Это объясняется тем, что по результатам исследования  Accord, пациенты, которые стремились к гликемии 6.0, были подвержены большему риску смерти от ССЗ. Исходя из этого исследования, было установлено, что  целевой уровень гликогемоглобина 7.5-7.0%. 

 

 

 

Численность аудитории на пленарном заседании №5 с темой «Диабет и сердце» составляла около двухсот человек. На данном заседании присутствовали и представители СМИ.

 

Заключение.

 

 

 

В заключении хотелось бы сказать, что я с удовлетворением  отметила для себя положительные итоги Форума: я выслушала, приняла к сведению современные рекомендации по ведению пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями. Мне был интересен также и опыт европейских коллег.

 

В целом, суммируя все мною услышанное и увиденное, я пришла к выводу, что современный подход к решению проблем ССЗ нацелен на первичную профилактику, что заключается в борьбе с гиперлипидемией, ожирением, изменением образа жизни.  Все вышесказанное подтверждает тот факт, что вторичная профилактика в подавляющем большинстве случаев сводится к назначению медицинского лечения. В свою очередь, медикаментозное лечение в большинстве случаев проводится не достаточно эффективно. Поэтому вторичная профилактика экономически затратная, как для государства, так и для пациента.

 

Также я была приятно удивлена появлению на фармакологическом рынке большого количества современных медицинских препаратов.

 

Хочется отметить, что усложняет ведение и лечение пациентов коморбидность, что становится бичом  современной медицины, в наше время встретить пациента с монопатологией – редкость.

 

В целом, от посещения симпозиума у меня остались лишь позитивные эмоции, организаторам хочется сказать отдельное спасибо за высокий уровень организации конгресса, хочется верить, что подобные встречи для обмена опытом станут традицией, благодаря которой мы будем продолжать спасать человеческие жизни!