Антикоагулянты и антиагреганты в практике российского кардиолога

4 апреля 2013

Докладчики: Яковлев А.Н., Лопатин Ю.М., Сулимов В.А., Зырянов С.К.

Заседание было посвящено проблемам организации помощи при остром коронарном синдроме (ОКС).

Организационные вопросы были представлены Яковлевым А.Н. на примере оказания экстренной помощи  в г. Санкт-Петербурге. Так, в ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» в период с 2008 по 2012 наблюдалось не только увеличение количества пациентов с ОКС, но и значительное увеличение количества инвазивных процедур и снижение смертности. Однако, до сих пор актуальны вопросы формирования настороженности  в отношении симптомов ОКС, взаимодействия  между структурами, осуществляющими помощь, создания инвазивных центров и преодоление финансовых проблем.

Важным компонентом в оказании помощи является преемственность на этапе «стационар-поликлиника», где одним из ключевых моментов является вопрос двойной антитромботической терапии (ДАТТ), что было представлено в докладе Лопатина Ю.М. на основании регистров Рекорд и Рекорд-2. Показано, что при выписке из стационара уже меньшее количество пациентов получают ДАТТ, что связано как с отменой одного из препаратов лечащим врачом,  кровотечением, планированием хирургического вмешательства, так и низкой приверженностью к лечению (через 6 мес. после имплантации стентов уже 7,5% пациентов не привержены к терапии). Одной из мер преодоления проблемы приверженности к лечению является Всероссийская медико-социальная программа «Помощь сердцу».

Профессор Сулимов В.А.представил современные рекомендации по лечению ОКС без подъема и с подъемом сегмента ST c использованием данных исследований PLATO, CURE, а также Европейских рекомендаций 2007, 2011, 2012 гг. В докладе были затронуты вопросы назначения ДАТТ, введения нефракционированного и низкомолекулярного гепарина, а также реперфузионной терапии.

Немаловажным аспектом в оказании помощи является и выбор между биологическим лекарственным препаратом и его биоаналогом, о чем на примере эноксапарина доложил Зырянов С.К.

Симпозиум «Двойная антиагрегантная терапия – почему не всегда работает?»

5 апреля

Проф. Мазур Н.А., проф. Якусевич В.В.

Дезагрегантная терапия  является главным компонентом лечения пациентов со стабильными проявлениями ИБС. Однако, как было показано в докладе проф. Мазура Н.А., в данном случае  необходимо учитывать вопросы резистентности как к ацетилсалициловой кислоте (АСК) (колеблется от 0 до 57%), так и к клопидогрелю (колеблется от 5-44%). Для оценки резистентности  предлагается использование световой агрегометрии с 5 мкмоль АДФ для определения остаточной реактивности тромбоцитов (на терапии не должна превышать более 46%). Одним из путей преодоления резистентности  является применение некишечнорастворимых форм АСК, перевод на терапию другим дезагрегантом – в частности, клопидогрелем, либо тикагрелором, либо использование двойной антиагрегантной терапии (ДАТТ).

Нерешенные  и спорные вопросы назначения ДАТТ представлены проф. Якусевичем В.В. Согласно последним рекомендациям ЕSC ДАТТ является одним из ключевых моментов в терапии острого коронарного синдрома (ОКС),  как на этапе оказания неотложной помощи, так и ведения пациента на амбулаторном этапе (в большинстве ситуаций отнесено  к IA классу при ОКС). И если применение в ДАТТ ацетилсалициловой кислоты не вызывает споров, то при назначении второго компонента – встает вопрос о предпочтении клопидогреля (с учетом уже известных случаев резистентности), либо тикагрелора. В рекомендациях ЕSC предпочтение отдано тикагрелору на основе результатов исследования PLATO и в силу предсказуемости и скорости наступления эффекта, практически отсутствия  фармакологического взаимодействия. Но есть и ряд минусов – риск развития эпизодов диспноэ, двукратный прием препарата, также не решен вопрос о его применении с тромболитиками. Поэтому при  ИМ с подъемом сегмента ST  при проведении тромболизиса, а также при отсутствии реперфузионной терапии рекомендовано назначение клопидогреля. (ESC 2012). Кроме того, в докладе были затронуты вопросы замены оригинального препарата клопидогреля на дженерики, что в современных экономических условиях возможно, но только в случае проведенной оценки терапевтической эквивалентности дженерика, что, по рекомендациям FDA (1998), предлагается указывать на этикетке препарата.

Интерактивные случаи (Multimodality imaging Moderators: TBD)

6 апреля 2013

Сессия была посвящена новым методикам визуализации в кардиологии: 3D –эхокардиографии (ЭХОКГ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) коронарных сосудов и МРТ сердца. Описание методик представил Jeroen J Bax (Нидерланды). Основным преимуществом данных методик является неинвазивность, а также получение дополнительной информации о морфологии клапанов, стенок и камер сердца (3D ЭХОКГ, МРТ), а также коронарных сосудов (МСКТ КАГ) по сравнению с рутинными методами диагностики. Немаловажным является и проведение дифференицальной диагностики ишемического и неишемического повреждения миокарда.

Использование дополнительных методик визуализации продемонстрировано на нескольких клинических примерах: к.м.н. Архипова И.М. доложила о молодом пациенте 28 лет с экстрасистолической аритмией и эпизодом болей в грудной клетке, у которого при проведении МРТ сердца и МСКТ КАГ была выявлена зона гипокинеза в области верхушки сердца и диссекция правой коронарной артерии, что позволило правильно выбрать тактику ведения. Важность использования МРТ для диагностики миокардитов представила к.м.н. Стукалова  О.В. на примере 2 пациентов, у которых миокардиты протекали «под маской» нарушений ритма (пароксизмальная желудочковая тахикардия, блокада ножки пучка Гиса, персистирующая мерцательная аритмия с эпизодами асистолии).

Также в данной секции был представлен доклад проф. Конради А.О., посвященный новому инвазивному методу лечения резистентной артериальной гипертензии (АГ) – ренальной денервации. Обсуждались вопросы терминологии, диагностики и лечения данной патологии, а также критерии отбора и результаты самой процедуры.